ایمپلنت یا کاشت دندان|درمان پروتزی

دکتر شیرین لواف متخصص پروتز دندان و ایمپلنت و فلوشیپ ایمپلنتهای دندانی و دانشیار و هیات علمی دانشگاه :

دانش دندانپزشکی از زمانهای بسیار دور که تنها راه فراروی بیمار کشیدن دندان بود، تا امروز که روشهای متعددی برای ترمیم و جایگزینی دندان وجود دارد، دوره های مختلفی را پشت سر گذاشته است که در هر دوره ، دندان پزشکان بر اساس امکانات موجود و شرایط بیمار تصمیم گیری نموده اند . انتخاب یک طرح درمان برای بیمار بستگی به مهارتهای دندان پزشکی، امکانات در دسترس و وضعیت بیمار ( از لحاظ اقتصادی ، سلامت جسمی و …) دارد و از این رو مستلزم بالا بودن آگاهی های دندانپزشک و احاطه او بر پیشرفت های علمی است.

به همان نسبت که طرح ریزی صحیح درمان موجب صرفه جویی در وقت و هزینه، جلب رضایت بیمار و در نهایت ارائه بهینه خدمات دندانپزشکی می گردد، انحراف از روش درست تصمیم گیری نیز عواقب متعددی به دنبال خواهد داشت . در سری مقالات مرتبط با ایمپلنت یا کاشت دندان و «تصمیم گیری در مورد طرح درمان در دندانپزشکی» کوشش شده است تا بر مبنای اطلاعات حاصل از معاینه بیمار و تست های تشخیصی مورد و بررسی وضعیت بیمار، به روش منطقی طرح درمان صحیح ارائه شود. در این مقاله سعی بر این است تا طرح درمان پروتزی از نظر متخصص پروتز دندانی و ایمپلنت بررسی شود.

مشکلات پروتزی در مورد یک دندان با پروگنوز ضعیف

وجود یک دندان مشکل دار در یک قوس دندانی سالم، حالتی است که در کلینیک به طور معمول دیده میشود. این مشکل می تواند ناشی از فرایندهای التهابی، تراما یا شکستهای مکانیکی باشد. چنانچه منطقی ترین درمان در مورد این دندان کشیدن آن باشد این دندان پروگنوز ضعیف در نظر گرفته می شود .

معمولا یک مشکل شدید توسط خود بیمار شناسایی میشود و اغلب عامل مراجعه سریع او به مطب می باشد. ممکن است قبل از مراجعه به مطب بیمار فقط در فکر کشیدن دندان باشد ولی بعد از ملاقات دندانپزشک و اطلاع از درمان احتمالی و موارد جایگزین ممکن است برای او جالب باشد. اغلب بیماری که دارای یک دندان Hopeless است اصرار می کند که دندان او حفظ شود تا اینکه کشیده شود. چنین تقاضایی باید با توجه به میزان مشکل بودن درمان با سطح علمی دندانپزشک مقایسه شود برای کمک به بیمار در جهت اخذ بهترین تصمیم باید علت مشکل تشخیص داده شده و توسط دندانپزشک  برای بیمار توضیح داده شود.

بیشتر دندانهای Hopeless مشکلات را دارند: پریودنتیت شدید، ضایعه پاتولوژیک پری اپیکال درمان نشده، از بین رفتن تمامیت ریشه در اثر ترکها یا تحلیل، یا شکستگی شدید در ساختمان تاجی دندان. تمام این موقعیت ها از لحاظ درمانی مشکل و گران هستند و ممکن است پیش آگهی کوتاه مدت آنها نامعلوم باشد. باید توجه خاصی نسبت به مواردی که تحلیل استخوان به صورت پیشرونده است مبذول داشت زیرا این موضوع می تواند ساپورت دندانهای مجاور را به خطر انداخته و در آینده تاثیر منفی بر درمانهای جایگزین بگذارد. دندانپزشک باید کاملا صادقانه با بیمار صحبت کند تا هزینه درمان و احتمال شکست در آینده کاملا روشن شود.

اگر بیمار نمی خواهد چنین درمانی را دنبال کند یا اینکه اگر درمان دندان انجام شد و بعد شکست خورد باید دندان خارج شود. امکانات درمانی موقت، شامل پروتز پارسیل متحرک موقت (RPD) یا پروتز ثابت موقت (FPD) می باشد. انواع درمان های جایگزین کاملا مشخص است اما معیارهای انتخاب مناسبترین درمان، برای یک بیمار هیچ قاعده و قانون خاصی ندارد موارد زیر در مورد هر انتخاب درمانی می تواند دندانپزشک را راهنمایی کند .

استفاده از RPD  دارای پذیرش بین المللی است و کمترین هزینه را در بر میگرد ولی پروتزی است که بیشترین مزاحمت و کمترین کارایی را دارد. در مواردی که ریج در محلی که درمعرض دید است، تحلیل زیادی داشته باشد این درمان زیباترین انتخاب درمانی است.

استفاده از FPD در مواقعی که یک دندان از دست رفته است، بخصوص زمانی که دندانهای پایه دچار تخریب تاجی شدید شده اند یا بر روی آنها روکش قرار گرفته انتخاب مناسبی است با این وجود آماده سازی دندانهای سالمی که فاقد عاج ثانویه یا ترمیمی هستند به عنوان پایه برای رستوریشن های پرسلن _ متال عملی محافظه کارانه نیست در مواردی که دندانهای پایه سالم هستندباید از یک FPD ادهزیو استفاده شود .

ایمپلنت در مواردی که دندانهای مجاور سالم هستند، مشابه ترین جایگزین دندان از دست رفته می باشد برای جایگذاری ایمپلنت به استخوان کافی نیاز است و زیبایی یک کروان مستقر بر ایپملنت در محلی که از بافت نرم خارج می شود مورد بحث است بیماران باید از احتمال شکست درمانی ایمپلنت مطلع شوند .

اگر بیمار نسبت به درمان جایگزین کاملا اگاه شد و مشکل دندانی او با درمان مقدماتی متوقف شد همچنان لازم است تا دندان ترمیم شود. اسپلنتی که برای یک دندان لق به کار می رود بگونه ای باشد که در صورت لزوم برداشتن آن به رستوریشن دندان آسیبی نرساند رستوریشن های تلسکوپیک بدلیل امکان برداشتن پروتز خارجی از روی کوپینک سمان شده می توانند مناسب باشند با این وجود بیمار باید متوجه شود که اتفاقاتی که در آینده می افتند ممکن است تعویض پروتز و فراخوانی های منظم که برای نگهداری آن ضروری است را لازم کند .

ملاحظات پروتزی در خصوص سیستم دندانی که به شدت تخریب شده است .

بیماری که از یک وضعیت پاتولوژیک ژنرالیره در دندانها مثل پریودنتیت پوسیدگی یا سایشهای اکلوزالی شدید رنج می برد ممکن است نیاز به کشیدن تمام یا بعضی از دندانها داشته باشد ممکنست بیمار نسبت به سلامت دندانی خود غفلت کرده باشد یا حتی اگردرمانی انجام شده است ممکن است مشکلات بیمار آنقدر پیشرفت کرده باشد که درمان مذکور را بی اثر و غیر قابل استفاده نموده باشد .

پدیده تغییرات نزولی سلامت دهانی به طور گسترده ای مورد مطالعه قرار گرفته است از جمله مطالعات مطالعه Nyman و  Lindhe می باشد آنها موفقیت طولنی مدت بازسازیهای پروتزی و پریودنتالی دندانهای Hopeless یا از دست رفتنی که بدقت تحت نظر بوده اند را در جمعیتی از بیماران بررسی کردند اخیرا ایمپلنتهای داخل استخوانی بوجود آمده است که یک درمان جایگزین مناسب برای افراد بی دندان پارسیل و کامل است بیماری که مشکلات و تخریب های دندانی او تبدیل به یک معضل جدی شده است در یکی از گروههای زیر قرار می گیرد:

• نگهداری : نجات دادن و حفظ تمام یا بخش اعظم دندانهای موجود
• پروتز ثابت : خارج کردن انتخابی دندانها و جایگزین نمودن آنها با رستوریشن های ریختگی و تروتزهای های ثابت
• پروتز متحرک : خارج کردن تمام یا تعداد زیادی از دندانها و بازسازی سیستم دندانی بیمار با پروتز متحرک پارسیل (RPD) یاکامل (CD)
• پروتزهای ایمپلنت : جایگزین کردن تمام و یا تعدادی از دندانها با ایمپلنت

بر اساس تجربه بخش اعظم بیماران در دو گروه نگهداری و پروتزهای متحرک قرار می گیرند طرح ریزی و انجام بهترین و مناسب ترین درمان برای بیمار مسئله مهمی در دندانپزشکی است .

معاینه و تشخیص باید کامل باشد بخصوص موفقیت یا شکست درمانهای گذشته باید مشخص شود بیمار قبل از اینکه هر وع درمان وسیعی برای اوانجام شود باید تمایل و توانایی مشارکت در درمان را از خود نشان دهد اگر در مورد این فاز مهم درمان هرگونه شک یا سوالی وجود دارد بهتر است که مشکل دندانی بیمار با رستوریشن های موفتی تا حدودی برطرف گردد تا هنگامی که نتایج رضایت بخش مشاهده شوند اگر فاز موقتی درمان با شکست مواجه شد بهتر است بدون اتلاف وقت و انرژی به کشیدن دندانها و جایگزینی آنها با پروتزهای متحرک روی آوره شود .

درمان های نگهدارنده مثل Root planning  و کارهای ترمیمی در کاهش یا متوقف کردن شکایات بیمار موثر بوده و ممکن است در صورتی که لقی دندان شدید نبوده و جابجایی دندان رخ نداده است برطرف کننده نیاز بیمار باشد اگر تعدادی از دندانها از دست رفته و جایگزین نشده اند یا اینکه وضعیت ترمیم دندانها ضعیف است درمان های نگهدارنده نمی توانند از بدتر شدن وضعیت دندانی و فکی بیمار جلوگیری کنند .

در مواردی که تعداد زیادی از دندانها از دست رفته و یا ترمیمهای نامناسبی دارند بدنبال درخواست بیمار به این مضمون که دندانها را فقط برای مدتی هم که شده حفظ کنید ممکنست دندانپزشک درگیر تعداد زیادی از کارهای غیراصولی و احیانا اورژانس شود.

نشان داده شده است که نجات دندان ها با درمانهای وسیع پریو ، اندوپروتزی در بیمارانی که نحوه نگهداری و مراقبت از دندانها را آموخته اند می تواند سلامت دندانی بیمار را تثبیت کند . همه بیماران نمی توانند با گذشت زمان کماکان بهداشت دهان خود را حفظ کنند پروتزهای تلسکوپیک باعث اسپلینت ثابت دندان ها و جایگزین کردن آنها با یک پروتز خارجی می شوند که می تواند از روی کوپینک های سمان شده و یک تکنیک پروتز ثابت در خصوص آن گروه از بیمارانی است که وضعیت سلامت آنها در بلند مدت غیرقابل پیش بینی است . با این وجود هر توع پروتز ثابت که بر روی دندان هایی یا پیش آگهی نامشخص قرار گیرد یک درمان متهورانه و پرخطر می باشد.

یک درمان معمولی شامل نجات و حفظ دندانهای پایه استراتژیک برای نگهداری پروتز و خارج دندانهای غیر حیاتی و دارای مشکل می باشد . این روش در عین اینکه ساپورت مناسب برای پروتز فراهم می کند دارای مزایای یک درمان ساده نگهداره می باشد اولین دندانهای استراتژیک کانین ها و مولرهای دارای ساپورت استخوانی خوب می باشند یک FPD تمام فک یا یک RPD متکی بر دندان به حداقل ۴ دندان پایه نیاز دارد بهترین محل ها برای دندانهای پایه گوشه های قدامی و خلفی قوس فکی می باشند .

کشیدن تمام دندانها راحت ترین درمان و همچنین ساده ترین راه برای حذف مشکلات دندانی فرد است . پروتز کامل فک بالا برای اکثر بیماران یک پروتز راحت و کارآمد است و بعد از طی دوره تطبیق پذیری در طول انتقال از دندان های طبیعی به دندانها مصنوعی بیشتر بیماران از یک پروتز کامل فک بالا راضی هستند . برعکس پروتز کامل فک پایین یک جانیشین ضعیف برای دندان های طبیعی می باشد بیشتر بیماران از شل بودن و عدم ثبات پروتز پایین شکایت دارند بیشتر بیماران از شل بودن و عدم ثبات پروتز پایین شکایت دارند به همین دلیل اتخاذ تمهیدات ویژه برای حفظ دندانهای مهم در فک پایین حتی بصورت پایه های اوردنجر منطقی است در افراد مسن ارتباط بسیار نزدیکی بین مواد غذایی مصرفی ، سلامت عمومی ، تنظیم فیزیولوژیک و و ضعیت دندانی وجود دارد نظر نویسنده این است که تمام بیران با فک های پایین بی دندان موارد منساب بریا دریافت اوردنجرهای متکی ایمپلنت می باشند مگر اینکه مشکلات پزشکی یا روانی بیمار این کار را غیر ممکن سازد . درمان با ایمپلنت ها بسیار موثر است و باید با بیمارانی که با مشکل دندانهای Hopeless روبرو هستند درمیان گذاشته شود .

انتقال از دندانهای طبیعی به دست دندان برای بیماران با دندانهای Hopeless

خارج کردن تمامی دندانها و انتقال به وضعیت پروتز کامل ، درمانی است که برای بیماران با دندانهای طبیعی که دارای مشکلات شدیدی هستند انجام می شود بیشتر اوقات این درمان بدلیل بی توجهی زیاد به دندانها یا مشکلات مالی بیمار انتخاب می شود همچنین برای بیمارانی که در آنها درمانهای پریودنتال یا ترمیمی به شکست انجامیده است پروتز کال ممکن است درمان نهایی بوده یا برای انتقال به درمانهای ایمپلنت استفاده شود اغلب برای بیماران دارای دندانهای طبیعی hopeless تصمیم برای حرکت به سوی دست دندان مشکل است زیرا این درمان برگشت ناپذیر بوده و همینطور از لحاظ فرهنگی دارای بار منفی بریا بیمارا می باشد در صورت ضروری بودن حفظ دندانهای استراتژیک برای تامین ساپورت پروتز پارسیل متحرک یا اوردنچر بخصوص در فک پایین، تصمیم گیری پیچیده تر می شود . دندانپزشک باید بداند که نگهداشتن دندانها به دلایل روحی ممکن است باعث روی آوردن به کارهای اورژانس و گذرا شود و معمولا فقط کار اجتناب ناپذیر بعنی کشیدن دندانها را به تاخیر می اندازد . بیمارانی که می خواهند درمان ایمپلنت را آغاز کنند باید آگاه شوند که قدم اول در این مسیر خارج کردن تمام دندانهای دارای مشکل و بعد از آن استفاده از پروتز موقت در طول دوره های بهبودی ریج باقیمانده و کارگذاری ایمپلنت ها می باشد.

اولین نکته ای که باید در مورد بیمار با دندانهای Hopeless مشخص شود اینست که آیا باید دندانها هر چه سریعتر کشیده شده و یک پروتز موقت ساخته شود یا خیر . مواقعی که در آنها نیاز به اتخاذ چنین روشی است عبارتند از عفونت دندانی شدید ، درد ، یا دندانهایی که آنقدر جابجا یا لق شده اند که تهیه قالب را غیرممکن می سازند. در چنین موقعیت هایی مسئله سلامتی بر ملاحظات زیبایی و فانکشن غلبه می کند . ساختن دست دندان باید ۴ تا ۶ هفته بعد از جراحی انجام شود تا ترمیم و بازسازی اولیه ریج باقی مانده انجام شود . بعد از آن از یک تکنیک معمولی برای ساخت دست دندان استفاده می شود

تعداد و وضعیت دندان هایی که باید کشیده شوند ترتیب کارهای جراحی را تعیین می کند . تکنیک کلاسیک در مورد دست دندانهای فوری عبارتست از کشیدن دندانهای خلفی ، صبرکردن تا انجام ترمیم مناسب ریج ، و سپس ساختن دست دندان ها و تحویل آنها به بیمار در زمانی که دندانهای قدامی کشیده شدنددر این تکنیک لازمست تا دندانهای قدامی چندین ماه بین دو فاز جراحی ، در دهان باقی مانده و بتوانند فانکشن داشته باشند . مزیت این تکنیک اینست که دست دندان  بر روی ریج خلفی کاملا ترمیم یافته قرار می گیرد و باعث می شود که نیاز با ریلاین در زمان قراردادن آن کمتر شده و خدمات بعدی مورد نیاز قابل پیش بینی باشند .

معمول ترین روش در تهیه دست دندان موقتی اینست که ابتدا پروتز با یک تکنیک ساده ساخته شده و بعد از آن در جلسه ای که تمام دندانها یکباره کشیده می شوند در دهان بیمار نشانده شود . ریلاین های موقت مخصوص دست دندان این امر را ممکن می سازد زیرا باعث فیت شدن هر چه بیشتر دست دندان موقت فوری می شوند . معمولا بیمار تا موقعی که بازسازی کامل شود ( ۳ تا ۶ ماه ) با ریلاین های موقت سر  میکند سپس دست دندان بطور دائم ریلاین می شود .

توصیه می شود که بعد از اتمام دوره بازسازی ریح یک دست دندان نهایی برای بیمار تهیه شود بدین ترتیب دست دندان فوری تبدیل به یک دست دندان اورژانس یا یدکی می شود  و هرگونه تغییری که بیمار تقاضا می کند را می توان در پروتز نهایی اعمال نمود . از طرف دیگر اگر بیمار بخواهد که درمان ایمپلنت انجام دهد دست دندان فوری در طول دوره های مختلف بهبودی تا تهیه پروتز متکی بر ایمپلنت مورد استفاده قرار می گیرددر هر دو حالت دست دندان فوری بصورت یک پروتز تمرین دهنده برای بیمار بوده و در تعیین اینکه آیا بیمار می تواند دست دندان را تحمل کند یا خیر کمک کننده است .

وضعیت های دهانی که ممکن است نیاز به جراحی پیش از پروتز داشته باشند .

بیماری که نیاز به درمان پروتز دارد باید بدقت مورد بررسی قرار گیرد تا اطمینان حاصل شود که ریجهای باقیمانده در بهترین شرایط برای ساپورت دست دندان هستند موارد مختلفی از وضعیتهای بافت نرم  و سخت می توانندبا تطابق کامل پروتز با نسوج دهانی تداخل پیداکرده و ممکن است نیاز به تصحیح بوسیله جراحی داشته باشد .دست دندانهای موجود باید بررسی شوند  تا مشخص شود که پروتزهای جدید چگونه می توانند بر مشکل عدم تطابق فائق آیند .

در مواردی که نیاز به خارج کردن دندان، تصحیح کانتور نسج نرم یا کاهش استخوان به مقدار کم می باشد در صورت لزوم می توان از دست دندان بعنوان یک رستوریشن فوری که در آن از یک ریلاین موقت بریا  ایجاد حداکثر سیل و تطابق استفاده می شود استفاده کرد اغلب بدنبال خارج کردن دندان، تصحیح برجستگی های استخوانی سمت فاسیال یا صاف کردن تیزی های استخوانی اینترپروگزیمال انجام می شود گرچه بدلیل نیاز به حفظ ریج باقیمانده  این اعمال باید در حداقل باشند دندانهای نهفته به شرط اینکه علامت کلینیکی یا رادیوگرافی مبنی بر وضعیتهای غیر نرمال نداشته باشند در محل خود باقی گذاشته می شند اگر بیمار پروتزی دارد که بدون هیچ مشکلی بر روی یک محل نهفتگی قرار گرفته است احتمالا پروتز جدید نیز به خوبی از سوی بیمار تحمل خواهد تعدادی از جراحی ها ی بافت نرم پیش از پروتز می تواند بوسیله لیزر که بسیار مطمئن و موثر است انجام شود .

تحلیل ریج باقیمانده یک مشکل مخصوص بیماران بی دندان می باشد در گذشته درمان جراحی در مورد RRR شامل عمیق کردن بافت نرم  وستیبول یا پیوند زدن مواد استخوانی یا سرامیکی برای افزایش ارتفاع ریج می شد اگر چه این کارها هنوز هم انجام می شوند ولی به همان اندازه ایمپلنت تهاجمی هستند و بهبود چندانی در وضعیت استفاده از دست دندان ایجاد نمی کنند به همین دلیل افزایش ابعاد ریج برای تامین ساپورت استخوانی کافی برای ایمپلنتها مهمتر است تا اینکه این کار به هدف افزایش سطح تحمل کننده دست دندان انجام شود امروز افزایش ابعاد ریج به هدف قراردادن ایمپلنت در بیماران RRR یک کار پیش پافتاده محسوب می شود .

با اینکه پیوند استخوان یک روش بسیار خوب در افزایش ابعاد ریج است استفاده از این روش باعث می شود که استفاده از ایمپلنت در مواردی که  بدون انجام این کار غیر ممکن می بود ممکن شود . تعیین نیاز به پیوند استخوان و مناسبترین روش کار تصمیمهایی هستند که بعد از معاینه دقیق بیمار و بحث در مورد اهداف درمانی توسط جراح اتخاذ می شوند .