موکوزیت دهانی|تشخیص و درمان

موکوزیت دهانی اغلب بعنوان التهاب مخاط دهان ناشی از عوامل شیمی درمانی یا اشعه یونیزان تعریف می شود.موکوزیت دهانی باعث التهاب و زخمهای دهانی میگردد. ریسک موکوزیت دهانیبر مبنای روش درمانی و متغیرهای بیمار مشخص می شود . موکوزیت دهانی اریتماتوز معمولا ۷ تا ۱۰ روز بعد از شروع درمان سرطان ظاهر می شود .

دوز بالای شیمی درمانی مانند داروهایی که در لوکمی و رژیم های پیوند مغز استخوان استفاده می شود ، ممکن است باعث ایجاد موکوزیت شدید شود موکوزیت اغلب خودبخود بهبود شونده است و معمولا ۲ تا ۴ هفته بعد از قطع شیمی درمانی بهبود می یابد مگر اینکه بوسیله عفونت ثانویه درگیر شود . در بعضی موارد شدید احتیاج به درمانهای موضعی و سیستمیک دارد که به آنها اشاره خواهد شد .

ارزیابی مداوم حفره دهان اجازه شناسایی سریع ضایعات و درمان آنها را می دهد .بهداشت مناسب دهانی و سایر عوامل مخافظت کننده در کاهش شدت ضایعات بسیار موثر هستند (۲)

درمان موکوزیت دهانی

درمان مناسب جهت موکوزیت دهانی بسیار حائز اهمیت است . عوامل زیر در کاهش موکوزیت دهانی موثر هستند .

• بهداشت مناسب دهانی
•  پیشگیری از مصرف غذاهای تند ، اسیدی ، سفت و داغ .
• استفاده از خمیردندانهای با طعم مناسب و بدون مواد اضافه کننده تند.
• استفاده از دهانشویه های بدون بیس الکل جهت ضدعفونی کنندگی حفره دهان .
• استفاده از عوامل تسکین دهنده مثل دیفن هیدرامین ، بنزیدامین و …
• استفاده از مواد ضدقارچی موضعی مثل نیستاتین .
• استفاده از سرم نمکی و همینطور اسپری لیدوکائین جهت کاهش درد بیماران .

 ضایعات موکوزیت دهانی ناشی از پیوند مغز استخوان سمیت شدید کلینیکی ایجاد می نماید که احتیاج به مداخلات  متعددی دارد . این ضایعات اکثرا باعث درد شدید شده و ایجاد خونریزی دهانی می نماید مراقبتهای دهانی شامل تمیز کردن بدون ترومای مخاط دهان ، مرطوب کردن لبها و مخاط دهان و کاهش درد و التهاب در این بیماران است.

استفاده از عوامل پوشش دهنده در کاهش درد و مشکلات بیماران موثر است بعضی از این عوامل شامل آمفوژل و کائویکتات می باشد.

برخی عوامل دیگر که باعث تسریع در ترمیمهای زخم می شود در طی دوره شیمی درمانی به بیماران تجویز می شود. استفاده از دهانشویه روی و قرص زینک سولفات mg۲۲۰ بصورت روزانه وپالیفرمین در بهبود زخمهای بیماران موثر می باشد . (۴)

عفونت های باکتریال در موکوزیت دهانی

میکروارگانیسم های گرم مثبت شامل استرپتوکوک ویریدانس و گونه های انتروکوک در عفونتهای سیستمیک با منشاء دهانی وجود دارند گر چه میکروارگانیسم های گرم منفی مثل پرودوموتاس آئروژینوس ، گونه های نسیریا و اشرشیاکولی نیز در این عفونتها موثر هستند .

زخم های وسیع اپی تلیوم همراه با بیماری پریودنتال در بیمار می تواند باعث عفونت منتشر بوسیله میکروارگانیسم های دهانی شود . برای کاهش ریسک عفونت موکوزیت دهانی استفاده از عوامل زیر موثر است.

-استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین و شستشوی مداوم دهان با عوامل ضدعفونی کننده

-مسواک نرم و نخ دندان ملایم

عفونتهای پری اپیکال با منشاء دندانی در بیماران تحت درمان شیمی درمانی می تواند سبب عوارض شدیدی شود. قبل از شروع شمی درمانی بایستی کلیه عفونت های دندانی رفع شوند. درمان های عفونت پری اپیکال دندانی و پالپی بایستی حداقل ۱۰ روز قبل از  شیمی درمانی انجام شود . دندانهای با پروگنوز ضعیف بایستی خارج شوند .

پروتزهای با گیر نامناسب و لق که سبب تروما به دهان می شوند و باعث افزایش ریسک عفونت دهان می گردد ، بایستی تعویض شوند .استفاده از محلولهای شستشو دهنده و ضدعفونی کننده پروتزهای دندانی بایستی جهت کاهش کلونیزاسیون میکروارگانیسمها استفاده شود در ضمن زمانی که مخاط دهان زخمی و یا تعداد نوتروفیلها کمتر از ۵۰۰ سلول در میلی متر مکعب است نبایستی بیمار از پروتز خود استفاده نماید .(۵)

عموما بوسیله رشد عفونت فرصت طلب کاندیدا آلبیکانس ایجاد می شود . متغیرهای زیادی در تظاهرات کلینیکی این میکروارگانیسم موثر است این موارد شامل داروی استفاده شده در طی شیمی درمانی تروما و صدمه مخاط دهان در طی درمان و قدرت آنزیمی بزاق و محتویات آن . شایع ترین فرم عفونت قارچی در بیماران شیمی درمانی شامل کاندیدیازیس اریتماتوز و پزودوممبران (با غشای کاذب) است نوع با غشای کاذب باعث سوزش دهان و تغییرات چشایی می شود . تظاهرات کلینیکی نوع اریتماتوز غیر اختصاصی است و با سوزش مخاط دهان همراه است .

استفاده از عوامل ضدقارچی مثل نیستاتین و کلوتریمازول جهت کاهش ریسک عفونتهای کاندیدایی می شوند . بیمارانی که نه پروتز متحرک استفاده می نمایند بایستی قبل از استفاده از عوامل ضدقارچی آنها را از دهان خود خارج نمایند .

معمولا درمانهای ضدقارچی موضعی جهت کاهش ریسک عفونت کفایت می نمایددر صورت پایداری عفونتهای پایدار قارچی استفاده از عوامل سیستمیک ضدقارچی مثل فلوکونازول توصیه می شود .(۶)

عفونتهای ویروسی

عفونتهای ویروس هرپس : عفونتهای ویروسهای هرپس طیف وسیعی از عفونتهای جزئی تا بسیار شدید ایجاد می کنند . که مرتبط با درجه ایمونوساپرشن بیمار می باشد . در صورت وجود زخمهای دهانی ، شیوع عفونتهای هرپس افزایش می یابد .

در صورت مستعد بودن بیماران به عفونتهای ویروسی و سابقه ابتلاء قبلی بیمار به عفونتهای ویروسی پروفیلاکسی دارویی توصیه می گردد ( بطور مثال ۸۰۰ میلی گرم روزانه آسیکلوویر).

عفونتهای هرپس سیمپلکس

طیف عفونتهای هرپس سیمپلکس از یک هرپس لبیالی تا عفونتهای شدید متغیر است و در موارد شدید استفاده از آسیکلوویر توصیه می شود .

ویروس آبله مرغان – زونا

در بیمارانی که دوز بالای شیمی درمانی دریافت می نمایند ، چند هفته پس از قطع شیمی درمانی این عفونت ایجاد می شود . استفاده از فام سیکلوئیر ، آسیکلوویر و الاسیکلوویر در این بیماران توصیه می شود .

سایتومگال ویروس

در بیماران ایمونوساپرسیو بخصوص بیمارانی که پیوند مغز استخوان گرفته اند ، دیده می شود . با غشای فیبرینی پودوممبران غیراختصاصی که روی زخمها را می پوشاند ، همراه با پایه گرانولوماتور مشخص می شود.

گانسیکلوویر درمان عفونت سایتومگال ویروس می باشد.

ویروس اپشیتن بار : (EBV)

لکوپلاکیای مودار که همراه با EBV می باشد در بیماران ایمونوساپرسیو دیده می شود .این ضایعات در بیماران تحت شیمی درمانی ظاهر نمی شوند مگر اینکه بیمار برای مدت طولانی تحت درمان باشد . ریسک EBV ماهها بعد از قطع درمان در بیماران دریافت کننده پیوند دیده می شود. (۷)

خشکی دهان

خشکی دهان یکی از عوارض ناشی از رادیوتراپی می باشد . اگر در اثر رادیوتراپی ، تخریب و آتروفی غددبزاقی رخ دهد ممکن است این عارضه پایدار باشد . در غیر این صورت ممکن است خشکی دهان بتدریج کاهش یابد .

خشکی دهان باعث عوارضی می شود که شامل:

• پوسیدگی های دندانی –بخصوص پوسیدگی طوق و سطح ریشه
• عفونت کاندیدیایی که قبلا توضیح داده شد
• سیالادنیت غدد بزاقی
• تغییر حس چشایی و بویایی
  
• بوی دهان
• حس سوزش دهان

معمولا خشکی دهان بشکل مخاط نازک و عدم وجود بزاق در دهان مشخص می شود که باعث مشکلاتی در جویدن و بلع نیز می شود . زبان در موقع مکالمه مدام به کام سخت چسبیده و ایجاد صدا در موقع صحبت کردن می نماید . دستکش یا آینه معاینه کاملا به مخاط می چسبد .این بیماران مخاط آتروفیک داشته و دارای زبان شیاردار و گونه ها و مخاط های بسیار حساس به تروما می باشند .

درمان خشکی دهان : درمان اغلب مشکل است . اغلب سعی می شود که از عوارض ناشی از کاهش بزاق در این بیماران پیشگیری شود . معمولا از مواد جایگزین بزاقی مثل آب یا بزاق مصنوعی یا از تحریک کننده بزاقی مثل اسیدهای ارگانیک ، آدامس های بدون قند یا داروهای شبه پاراسمپاتیک استفاده می شود . مواد  جایگزین بزاق باعث بهبود خشکی دهان می شوند ولی در دیسفانکشن غدد بزاق موثرند . استفاده از داروهای شبه پاراسمپاتیک مثل پیلوکاوپین گر چه فواید خوبی دارد اما در همه بیماران بخصوص بیماران دارای مشکلات قلبی و تنفسی منع مصرف دارد . (۸)

استئورادیونکروز چیست؟

شدیدترین عارضه ناشی از رادیوتراپی ، استئورادیونکروز است . در سه تا درصد بیماران دیده می شود . با بهداشت و تغذیه نامناسب گسترش می یابد . ممکن است خودبخودی یا در اثر تروما ایجاد شود . رادیوتراپی عروق خونی کوچک را تخریب می نماید . این عروق حامل اکسیژن و مواد غذایی به بافتهای زنده می باشند . کاهش عروق توانایی بافتهای استخوانی جهت ترمیم را کاهش می دهند .

همه بیمارانی که نیاز به خارج نمودن دندان در مناطق رادیوتراپی شده را دارند ریسک ابتلا به استئورادیونکروز را دارند . در اثر ابتلا به استئورادیونکروز ، تخریب وسیع استخوانهای فکی بخصوص فک پایین رخ می دهد جهت کاهش ریسک ابتلاء به استئورادیونکروز حتما بایستی قبل از شروع رادیوتراپی کلیه دندانها بررسی شده و دندانهای با پروگنوز ضعیف و دارای ضایعات پریودنتال و پری اپیکال حداقل ۳ هفته قبل از شروع رادیوتراپی بایستی خارج شوند و بعد از رادیوتراپی نیز حداقل ۶ ماه پس از رادیوتراپی هیچ درمان تروماتیک در فکین بیمار انجام نشود .

یکی از درمانهای رایج جهت کاهش عوارض رادیوتراپی و استئورادیو نکروز استفاده از اکسیژن هیپر باریک است . وقتی استئورادیو نکروز رخ می دهد ، تخریب بافتی و استخوان رخ داده و پاسخ به درمان کاهش می یابد و اثرات آنتی بیوتیک درمانی نیز در این مرحله کم می باشد درمان با اکسیژن هیپر باریک بخصوص در بیماران با ریسک بالا موثر است و باعث افزایش اکسیژن رسانی به بافتهای صدمه دیده می شود . درمان بدون درد بوده و افزایش ترمیم زخم و حذف عوامل توکسیک را باعث می شود . درمان با اکسیژن هیپر باریک قبل از جراحی ضایعات نکروزه ،  به افزایش وداسکولاریزاسیون بافتی و افزایش ترمیم پس از جراحی کمک می نماید . (۹)