تستهای تشخیصی در دندانپزشکی جهت تشخیص و درمان و پیگیری مشکلات دندانپزشکی لازم است.تستهای تشخیصی در دندانپزشکی شامل موارد زیر می باشد.
۱- آزمایشهای روتین دندانپزشکی
آزمون های حیات پالپ دندان-تست حرارتی-تست تراش حفره تشخیصی-تست دق-حساسیت به دق-لقی دندان-ترانس لومیناسیون-بزرگنمایی-فتوگرافی-جویدن ( Biting )-شنیدن-بیحسی موضعی تشخیصی-تست حرارتی-رادیوگرافی-تکنیکهای ساده با استفاده از مواد رادیواپاک-پروتزها و ابزار متحرک
۲- تستهای پزشکی متداول
درجه حرارت بدن-فشار خون-نبض-سرعت تنفس-وزن بدن
۳-تستهای تشخیصی مکمل در دندانپزشکی
بیوپسی-روشهای بیوپسی-انسیژنال-اسکالپل-پانچ-Needle/ drill-آسپیراسیون-میکروبیولوژی-سیتولوژی-آزمایش خون-بیوشیمی-ایمونولوژی-تست اعصاب مغزی
۴- آزمونهای ارجاعی
تکنیکهای تصویربرداری پیشرفته-توموگرافی کامپیوتری-MRI-اولتراسوند
تکنیکهای پیشرفته با استفاده از مواد رادیواپاک
آرتروگرافی-سیالوگرافی-آنژیوگرافی-بررسی سینوس-Patch test-آنالیز ادراری-مقدمه
· جهت تستهای تشخیصی در دندانپزشکی باید بعد از گرفتن تاریخچه و معاینه کامل انجام گیرد.
· تستهای تشخیصی در دندانپزشکی برای رد یا تأیید تشخیص اولیه انجام می‌گیرد.
· تستهای تشخیصی در دندانپزشکی که نمی‌توانید تفسیر کنید تجویز نکنید.
تستهای تشخیصی در دندانپزشکی:
-تستهای تشخیصی در دندانپزشکی – این تستها بخشی از کار دندانپزشک عمومی است.
– تستهای تشخیصی در دندانپزشکی وتستهای رایج پزشکی» معاینات پزشکی ساده توسط دندانپزشک یا پرستار آموزش دیده و با توانایی تفسیر انجام می‌شود.
– تستهای تشخیصی در دندانپزشکی وتستهای تکمیلی: این تستها ممکن است در جراحی‌های دندانپزشکی اگر تجهیزات و پرسنل آموزش دیده حضور داشته باشند انجام شود و در غیر اینصورت بیمار را باید به یک مرکز درمانی مناسب ارجاع داد. دندانپزشک باید قادر به تفسیر نتایج آزمایشهای درخواست شده باشد.
– ارجاع برای اعمالی که در مطب دندانپزشکی قابل انجام نیست.
۱- تستهای رایج دردندانپزشکی
آزمونهای حیات پالپ دندان و تست وایتالیتی
-برای تعیین زنده بودن یا نبودن حیات پالپ انجام می‌شود
-وقتیکه تاریخچه و نتایج معاینه تفسیر شد تست وایتالیتی برای تشخیص تغییرات التهابی پالپ کمک کننده است.
-با این حال نتایج تست وایتالیتی باید با احتیاط تفسیر شود زیرا این تستها فقط سلامت سیستم عصبی پالپ را مشخص می کنند . در حالیکه سلامت پالپ به میزان خونرسانی آن بستگی دارد و نتایج مثبت و منفی کاذب ، شایع است.
– تست وایتالیتی بخوبی با تغییرات هیستولوژیکی اتفاق افتاده در پالپ، مرتبط نیست.
-فقط دندان مورد نباید تست شود بلکه دندانها مجاور و مقابل هم باید تست شوند.
– تست باید اول بر روی یک دندان نرمال انجام شود نه یک دندان دردناک، تا ترس بیمار از تست برطرف شود.
– عامل محرک تست باید به مینای تاج دندان اعمال شود و نباید به ترمیم یا بافت نرم تماس داشته باشد. چون برخی ترمیمها هادی گرما هستند و ممکن است آنرا به بافت نرم هم انتقال دهند.
– اگر نتایج تستهای تشخیصی در دندانپزشکی مختلف ترکیب شوند به یافته‌های قابل اعتماد می‌رسیم (مثلاً تستهای گرما و سرما و الکتریکی)
تستهای حیات پالپ دندان به شرح زیر است:
گرمایی-الکتریکی-تهیه حفره بدون بیحسی-آزمونهای حرارتی
· یک دندان سالم با پالپ غیر ملتهب زنده در محدوده ۵۰-۲۰ درجه سانتی‌گراد بدون درد تحریک می‌شود.
· دندانهای با پالپ ملتهب (پالپیت) ممکن است حتی با دمای در محدوده فوق نیز واکنش دردناک نشان دهند.
درجه حرارتهای مختلفی در این آزمونها به کار می روند که عبارتند از :
تستهای تشخیصی در دندانپزشکی
تست سرما :
یک تکه رول پنبه با سوزن‌گیر برداشته شده و بوسیله اتیل کلراید خیس می‌شود. همانطور که اتیل کلراید تبخیر می‌شود، کریستالهای یخ بروی رول پنبه تشکیل می‌گردد. این فرآیند بوسیله کاربرد پوآر هوا تسریع می‌شود. سپس رول پنبه یخ زده روی دندان قرار می گیرد .
تستهای تشخیصی در دندانپزشکی تست گرما :
یک گوتاپرکا در شعله گرم شده، نوکش نرم می‌شود. سپس نوک داغ گوتاپرکا روی دندان گذاشته می‌شود و اگر دندان قبلاً با مقدار کمی وازلین چرب شود گوتا به دندان نمی‌چسبد.
تستهای تشخیصی در دندانپزشکی تست الکتریکی:
-مزایایی چون کنترل بیشتر و تحریک درجه بندی شده در مقایسه با تستهای گرمایی دارد. در اغلب موارد یک نمایشگر دیجیتال، میزان درجه تحریک را نشان میدهد.
-در حالیکه این وسیله بنظر مناسبتر می‌رسد تنوعاتی مثل دیس شارژ باتری و ولی تغییر و نوساناتی نیز ممکن است در آن دیده شود برای مثال : در زمان تخلیه باتری . دندان مورد نظر باید بارل پنبه ایزوله و خشک شود.
-هرگونه رطوبتی بر سطح دندان ممکن است الکتریسیته را به بافت نرم منتقل نماید.
-الکترود نباید در تماس با بافت نرم قرار گیرد
-برای بدست آوردن نتایج معتبر، تماس الکتریکی خوبی باید برقرار شود.
-یک الکترولیت (مثلاً ژل KY Jelly) برای سر الکترود نیاز است و برخی دستگاهها نیاز دارند که اپراتور دستکش لاتکس را برای عدم تماس با دسته وسیله استفاده ننماید تا اتصال به زمین بطور مناسب ایجاد شود.
-ولتاژ دستگاه کم کم زیاد می‌شود تا زمانیکه پاسخ ایجاد گردد.
نتایج حاصل از آزمون های حیات پالپ دندان عبارتند از :
مثبت (نرمال)-شدید، کوتاه-شدید، طولانی-منفی-مثبت کاذب-منفی کاذب-غیرقطعی-مثبت (نرمال)
· دندان به تحریک پاسخ میدهد درجه تحریک آن مشابه دیگر دندانهای سالم است
· این نتیجه بیانگر اینست که پالپ زنده و غیر ملتهب است
(شدید و کوتاه)
· پاسخ دندان شدیدتر از دندان سالم است و به درجه کمتری از تحریک پاسخ میدهد.
· با اینحال پاسخ دردناک کمتر از ۵/۱ ثانیه پس از رفع تحریک طول می‌کشد.
· دندان ممکن است به سرما بیش از گرما پاسخ نشان دهد.
· این نتیجه یعنی که پالپ زنده اما ملتهب است (هیپرمی).
· پالپیت ممکن است اگر عامل آن برطرف شود، برگشت پذیر باشد.
· بطور آلترناتیو عاج ممکن است بعلت ترک، پوسیدگی، لیکیج ترمیم یا اکسپوز عاج ریشه ، عریان شود .
(شدید و طولانی)
· دندان به تست خیلی شدیدتر از دندان سالم واکنش نشان میدهد و درجه تحریک آن هم پائین‌تر است.
· پاسخ دردناک هم بیشتر از ۵/۱ ثانیه بعد از وضع تحریک طول می‌کشد (حتی گاهی چند دقیقه تا ساعت طول می‌کشد)
· پاسخ به گرما و محرک الکتریکی ممکن است بیش از سرما باشد در حقیقت سرما درد را کاهش میدهد.
· نتایج بیانگر اینست که پالپ زنده ولی ملتهب است این پالپیت احتمالاً غیر قابل برگشت است.
توجه: پاسخ بسیار تدریجی به گرما (نه سرما یا محرک الکتریکی) سرانجام منجر به یک پاسخ شدید می‌شود که نشاندهنده پالپیت مزمن است
پاسخ منفی به تست ها
– دندان به تست جواب نمی‌دهد
– یعنی که دندان غیرزنده بوده و شاید نکروز باشد یا کانال ریشه اسکلروزه شده باشد.
پاسخ مثبت کاذب به تست ها
– پاسخ دندان به تست نرمال بوده ولی ملاحظات بعدی نمایانگر غیر نرمال بودن آنست.
این پاسخ در شرایط ذیل ممکن است اتفاق افتد:
۱- دندانهای چند ریشه : بافت زنده در یکی از ریشه‌ها باقی مانده ولی بقیه ریشه های دیگر پالپ نکروز باشد
۲-کانال ریشه هایی که از چرک پرشده است ، می تواند محرک را انتقال دهد . (مثلاً در پریودنیت اپیکال).
۳- گرما باعث انبساط در کانال ریشه هایی می شود که از گاز پرشده اند (در پریودنتیت اپیکالی).
۴- بیماری که آستانه درد او پایین بوده و یا مضطرب است ، ممکن است پاسخ درد ناکی حتی قبل از کاربرد محرک داشته باشد .
پاسخ منفی کاذب به تست ها
-دندان به تحریک پاسخ نمی‌دهد ولی در بررسیهای بعدی پالپ زنده می‌باشد.
منفی کاذب در حالات زیر اتفاق می‌افتد:
-هنگامی که پالپ در برابر محرکهای گرمایی یا الکتریکی به عنوان یک عایق کامل عمل کند. (مثلاً ترمیم پلاستیکی یا عاج ثانویه) مورد آخری در دندان افراد مسن گزارش شده است.
-اگر عصب دندان آسیب دیده باشد (بعلت تروما).
– در بیماران با آستانه تحریک بالا نیز اتفاق می‌افتد.
– اگر تکنیک یا وسیله اشکال داشته باشد.
پاسخ غیرقطعی به تست ها
– دندانها پاسخ شدید می‌دهند یا بر عکس اصلاً پاسخ نمی‌دهند.
-بطور آلترنایتو تستهای مختلف ممکن است نتایج متضادی بدهند.
-یا تکرار همان تست نتایج متضادی داشته باشد.
– اگر ۲ تست نتیجه قطعی ندارد (گرما و سرما) تست سوم را انجام می‌دهیم (الکتریکی)
– اگر هنوز هم به قطعیت نرسیم تست تهیه حفره بدون بیحسی انجام می‌شود.
تست تهیه حفره بدون بیحسی
تهیه حفره بدون بیحسی احتمالاً قطعی‌ترین تست حیات دندانی می‌باشد. اگر پالپ زنده، باشد بمحض ورود به عاج پاسخ ایجاد می‌شود.چون این تست برای دندان تخریب کننده است آخرین انتخاب می‌باشد.
تست دق
-با ضربه آرام با دسته آینه دندانپزشکی به دندان مورد نظر انجام می‌شود.
· دو حالت در این آزمون ممکن است دیده شود: ۱- حساسیت به دق ۲- ایجاد صدای گنگ به هنگام دق
– هر دو مشخصه بیانگر التهاب در PDL می‌باشد (و تجمع مایع در آن) (پریودنت حاد و مزمن اپیکال و پریودنتیت حاد لثه و پریودنتیت تروماتیک را ببینید).
-حساسیت شدید به دق در جهت اپیکال بیانگر پریودنتیت اپیکال است.
-حساسیت شدید به دق در جهت طرفی بیانگر پریودنتیت حاد با منشا لثه‌ای است. (لترال پریودنتیت)
-شبیه تست وایتالیتی تست دق نیز برای چند دندان دیگر علاوه بر دندان مشکوک صورت می‌گیرد.
-برای انجام تست دق باید احتیاط کنیم زیرا ممکن است تندرنس بالایی وجود داشته باشد.
لقی دندان
– لقی دندان با استفاده از ۲ اینسترومنت (دسته آینه) بر سطح باکال و لینگوال دندان ارزیابی می‌شود
– انگشت نیز می‌تواند جایگزین اینسترومنت شود
علل افزایش لقی :
کاهش ساپورت استخوانی-نئوپلاسم-آبسه یا التهاب PDL:-پریودنتیت اپیکال-پریودنتیت با منشا لثه‌ای–ترومای اکلوزال-ترومای حاد-شکستگی تاج یا ریشه–شکستگی استخوان حمایت کننده-ترانس ایلومیناسیون
· برای انجام این آزمون ممکن است یک منبع نور اختصاصی مورد نیاز باشد .
· گاهی از دستگاه لایت کیور کامپوزیت به عنوان منبع نور استفاده می شود .
· به علت اینکه نور دستگاه لایت کیور بوسیله آینه دندانپزشکی منعکس می شود ، استفاده از این روش مناسب نیست .
· ترانس ایلومیناسیون در تشخیص موارد ذیل مفید است:
۱٫ ترک دندان
۲٫ پوسیدگی اینترپروگزیمال دندانهای قدامی.
۳٫ پوسیدگی اینتر پروگزیمال دندانهای خلفی در حالیکه دسترسی مناسب است.
ترانس ایلومیناسیون داخل دهانی در اتاق تاریک در تشخیص سینوزیت‌های ماگزیلا استفاده می‌شود.
بزرگنمایی
· بزرگنمایی بوسیله لنزها، ذره بین ها، دوربین های ویدئوئی در تکمیل معاینه حفره دهان با چشم غیر مسلح مفید می باشند .
· این روش بویژه برای تشخیص پوسیدگیها، ترک دندان و ترمیم و معاینه مارژین ترمیمها و تشخیص کانالهای ریشه دندان حین درمان اندودنتیک مفید است.
عکسبرداری
· جهت سهولت تشخیص، ممکن است اندازه یک ضایعه را بزرگتر نماید .
· یک ضایعه را ثبت کرده و فرد را قادر به قضاوت صحیح در مورد بهبود یا تغییرات گمراه کننده می‌کند
· در موارد پزشکی قانونی ممکن است مفید باشد.
جویدن
· جویدن یک تکه رابردم ،چوب یا لاستیک هرمی شکل ممکن است به تشخیص دندان ترک خورده کمک کند.
سمع
· یک استتوسکوپ قرار داده شده بر رویTMJ،ممکن است گاهی به تشخیص صدای مفصلی یا کریتپوس مفصل کمک نماید.
بیحسی موضعی جهت تشخیص
· درمورد دندان درد،( بویژه پالپیت ) ، معمولاً خیلی مشکل است که دندان مربوطه را شناسایی کنیم
· در حقیقت ممکن است بیمار نتواند تشخیص دهد که درد از کدام یک ازفکینش منشاء می‌گیرد.
· برطرف کردن درد (توسط بلاک عصب دندانی تحتانی) یا پایداری درد، ممکن است که به تشخیص عامل دندانی کمک کند.
· بی حسی انفیلتره برای تشخیص دندان عامل نیز ممکن است کمک کننده باشد.
تعیین درجه حرارت
· دما معمولا ً باید توسط یک دماسنج اندازه‌گیری شود
· پزشک می‌تواند با گذاشتن پشت دست خود بر پیشانی بیمار دمای بالای بدن را تشخیص دهد.
· درجه حرارت یک ناحیه متورم و قابل دسترس صورت را می‌توان با قراردادن پشت دست بدون دستکش پزشک بر روی تورم بررسی نمود.
تستهای تشخیصی در دندانپزشکی
رادیوگرافی دندانی
تکنیکهای زیر در صورت وجود لوازم برای تشخیص مشکلات عمومی دندانی مفیدست:
– بایت وینگ – در این روش تاج دندانها، پوسیدگی ها (مخصوصاً در سطوح پروگزیمال)، ترمیمها، ارتفاع استخوان آلوئولار ( اگر تحلیل استخوان در حد متوسط باشد بهترین تکنیک است )، وسعت گسترش پوسیدگیهای شیارها به داخل عاج، تنها در مواردی دیده می شود که اندازه ضایعه بزرگ باشد .
-پری اپیکال – برای بررسی ریشه و استخوان اطراف آن.
تکنیک موازی رادیوگرافی دندانی
· دو فیلم پری اپیکال با زوایای قدامی – خلفی با به ارزیابی موقعیت باکو لینگوالی دندان رویش نیافته بخصوص، کانین فک بالا، کمک می‌کند.
-دندانی که در پالاتالی ترین سمت قرار گرفته بسمت تیوپ حرکت می‌کند.
– باکالی ترین دندان بسمت مخالف تیوپ حرکت می‌نماید.
-پانورامیک – نمای کلی دندانها، فکها ، TMJ، سینوسهای ماگزیلاری و غیره را نشان میدهد جزئیات در خط وسط بعلت سوپرایمپوز خار مهره گردنی نامشخص است.
-رادیوگرافی مایل طرفی – نمای کلی (همانطوریکه در بالا گفته شد) از دندانهای یک سمت فک را نشان میدهد.
-وقتیکه امکانات پانورامیک نباشد استفاده می‌شود.
-اکوزال قدامی فک بالا – برای مشخص کردن ریشه دندانهای قدامی استفاده می‌شود
-اکلوزال فک پایین- کلسیفیکاسیون کف دهان شامل مجرا و غده تحت فکی، جابجایی‌های باکولینگوالی مندیبل در هنگام شکستگی را نشان میدهد.
– ترانس فارنژیال- برای ارزیابی مفصل گیجگاهی فکی بکار می رود .
-اکسیپیتومنتال- سینوسهای فک بالا و استخوانهای جمجمه و صورت را نشان میدهد.
-رادیوگرافی خلفی قدامی و جمجمه‌ای طرفی- استخوانهای جمجه وصورت را نشان میدهد. برای ارزیابیهای ارتدنسی مفیدست .
رادیوگرافی استرئوسکوپیک
– از یک ناحیه ۲ رادیوگرافی با کمی زاویه متفاوت گرفته می‌شود.
– این دو تصویر در یک استرئوسکوپ قرار گرفته و تنظیم و ادجاست می‌شوند تا ۲ تصویر برهم فوکوس شوند و ایجاد یک تصویر ۳ بعدی می‌نماید.
– این روش در مورد معاینه دقیق شکستگی‌ها بسیار مفید است.
شکل ۲-۴ : تعیین محل جسم بوسیله تکنیک موازی : اجسامی که در جهت پالاتال قرار دارند، در جهت حرکت تیوب جابجا می شوند و اجسامی که در جهت باکال قرار گرفته اند ، در خلاف جهت حرکت تیوب جابجا می شوند .
تکنیکهای ساده با استفاده از مواد رادیواپاک
پروبهای نرم
-پروبهای نرم (شامل مخروطهای گوتاپرکایا سیلورکن اندودنتیک) ممکن است در مسیر sinvs tract قرار داده می شود تا به ریشه دندان مبتلا رسیده و به وسیله رادیوگرافی دیده شود .
– با روش مشابه ، یک یا چند سوزن مخصوص به داخل بافت وارد می شود تا محل جسم خارجی را مشخص کند .
دستگاههای متحرک
-پلیت‌های مومی با نشانگرهای فلزی قابل تشخیص ، می تواند قبل از تهیه رادیوگرافی بر روی استخوان آلوئل قرار داده شود .
– افزایش برای تشخیص یک ریشه باقیمانده در جراحی‌ها ممکن است مفید باشد.
تستهای پزشکی متداول
تستهای تشخیصی در دندانپزشکی به شرطی می توان در مطب دندانپزشکی انجام داد که تجهیزات لازم در دسترس بوده و پرسنل کلینیک آموزش های لازم را دیده باشند .
تعیین درجه حرارت
– دمای بدن با گذاشتن یک دماسنج پزشکی (بمدت حداقل ۳ دقیقه) زیر زبان اندازه گیری می‌شود که باید در محدوده c ۸/۳۷ – ۲/۳۶ باشد.
– دمای جیوه باید قبل از قرارگیری دماسنج در دهان کمتر از c ۳۶ باشد.
-دمای زیربغل اندکی کمتر(دمای رکتال کمی بیشتر است) از دمای زیر زبانی است.
– دمای بدن در طول روز متغیر است و در عصرها بیشتر ازصبح ها است
– دمای بدن ممکن است بخاطر عفونت یا جراحی افزایش یابد
– دمای بدن ممکن است بخاطر هیپوترمی یا شوک شدید کاهش یابد
فشارخون
-با یک فشارسنج اندازه گیری شود
– مقدار آن در افراد مختلف ، متفاوت است
– با افزایش سن، افزایش می‌یابد
– بطور نرمال در محدوده mmHg 140- 120 (سیستول) و mm Hg 90 – ۶۰ (دیاستول) می‌باشد
-فشار دیاستول بالا مهمتر از فشار سیستول بالاست
علت های فشار خون چیست؟
–فشار خون ایدیوپاتیک (۸۰%)
–بیماری کلیه ۱۹%
-اختلالات نادر ۱%
فشار داخل مغزی بالا
– یک بیمار با فشارخون بالا باید برای معاینه پزشکی کامل فرستاده شود.
فشارخون پایین ممکن است بخاطر: شوک -هموراژی-حادثه مغزی عروقی
نبض
نبض باید از هر دو مچ دست گرفته شود زیرا ممکن است اختلافی در دو طرف وجود داشته باشد.
سرعت نبض
· بطور نرمال در بالغین ۸۰ – ۶۰ ضربان در دقیقه می‌باشد
· در بچه‌ها بالاتر است ( تا ۱۴۰ ضربان در دقیقه )
· ممکن است نبض در موارد زیر کاهش یابد (برادی کاردیا):
· ورزشکاران / افراد مسن/ هیپوتیروئیدسیم/ ایست قلبی/ شوک وازوواگال
· ممکن است نبض در موارد زیر بالا باشد (تاکی کاردی) :
تیروتوکسیکوز/ عفونت، تاکی پنه پروگزیمال/ ورزش/ ناراحتی عاطفی.
ریتم نبض
· نبض باید طبیعی باشد
· نبض با دم افزایش و با بازدم کاهش می‌یابد
· اگر ریتم نبض تغییر یابد به نام « آریتمی سینوسی» نامیده می‌شود.
· یک حالت شایع که در آن ریتم نبض نامنظم می شود ، sxtrasystole است که اهمیت بالینی مشخصی ندارد و با ورزش کردن بر طرف خواهد شد .
· فیبریلاسیون دهلیزی، irrigular irregularity گفته می‌شود و با مشکلات جدی مرتبط است که شامل:
تیروتوکسیکوز/ استنوزمیترال / ایسکمی قلبی
سرعت تنفس
· تعداد تنفس در بزرگسالان۲۰ –۱۲ نفس در دقیقه است
· در بچه ها بیشتر و در افراد مسن کمتر است.
· تعداد تنفس در: تیروتوکسیکوز/ عفونت / بویژه عفونت قفسه سینه / ادم ریه/ شوک/ ورزش/ مشکل عاطفی افزایش می یابد :
· سرعت تنفس در : حالت استراحت و خواب/ داروهای نارکوتیک کاهش می یابد .
تنفس cheyne- stokes
· بوسیله یک چرخه تکرارشونده از کاهش تنفس (آپنه) تا با افزایش سرعت تدریجی تنفس و دوباره کاهش تنفس مشخص می‌شود.
· تنفس cheyne stokes در بیماریهای زیر دیده می‌شود.
حادثه مغزی عروقی/ مننژیت/ بیماری شدید کلیه
وزن بدن
· یک بیمار ممکن است وزن بالا یا کمتر از نرمال داشته باشد
· کاهش یا افزایش ناگهانی وزن بیانگر اینست که بیمار باید یک معاینه کامل پزشکی شود
· متوسط وزن جمعیت در کشورهای صنعتی افزایش می‌یابد
· افزایش وزن بخاطر:
· خوردن زیاد/ بی تحرکی/ حاملگی/ هر وضعیت بدنی که باعث احتباس آب گردد/ واکنش ناخواسته به دارو
· کاهش وزن بخاطر:
· آنورکسی عصبی/ بولمیا/ دیابت ملتیوس / سل / تیروتوکسیکوز/ بدخیمی/ رژیم غذاییمی باشد .
آزمون های تکمیلی :
برخی تستها ممکن است لازم شود در صورتیکه وسایل لازم و افراد آموزش دیده در اختیار باشند.و اگر چنین ابزاری مهیا نبود بیمار باید به یک مرکز ویژه ارجاع شود با اینحال پزشک ارجاع دهنده هنوز مسئول بیمار است.
بیوپسی:
· برداشت بافت برای انجام معاینات بیشتر که معمولاً هیستولوژیکی است.
· اگر نتوان یک ضایعه مشکوک را بطور قطع تشخیص داد باید بیوپسی انجام گیرد.
· تمامی ضایعات قرمز داخل دهانی و سفید غیر قابل برداشت باید بیوپسی شوند (مگر اینکه تشخیص قطعی داده شود مثل سوختگی آسپرین)
· هربافتی که برداشته می‌شود باید جهت بررسی بافت شناسی فرستاده شود حتی اگر تشخیص قطعی داده شده باشد
· اگر پزشک مشکوک به بدخیمی باشد بیمار باید جهت بیوپسی ارجاع شود
· در تمامی موارد بیوپسی باید جهت بررسی به آزمایشگاه فرستاده شود
· بیوپسی باید باندازه کافی برای بررسی بزرگ باشد. نباید کمتر از
cm 5/0 × cm 1 باشد
· نمونه بافتی نباید له، پاره یا سوخته شود (مثلاً در الکترو سرجری) زیرا بررسی هیستولوژیکی را مشکل می‌کند
تستهای تشخیصی در دندانپزشکی پاراکلینیکی
روش بیوپسی
اکسیژنال-انسیژنال-اسکالپل-پانچ-نیدل/ ترفین/ دریل-آسپیراسیون
بیوپسی اکسیژنال
· ضایعه معمولاً برای حذف ضایعات منفرد کمتر از یک سانتی متر استفاده می شود.
· فقط وقتی استفاده می‌شود که پزشک تقریباً مطمئن باشد که ضایعه خوش خیم است
· اگر تشخیص احتمالی ضایعه خوش‌خیم غلط باشد، ریسک ریختن سلولهای بدخیم در جریان خون وجود دارد، با این وجود، ارزش کلینیکی بیوپسی اگر تشخیص ضایعه خوش‌خیم صحیح باشد، درمان قطعی را ممکن می‌سازد.
روش: در جائیکه ممکن است بی حسی موضعی همراه با بلاک ناحیه‌ای را به کار ببرید.
-برای جلوگیری از ورود ماده بی حسی به ضایعه محل تزریق نباید نزدیکتر از cm2 ضایعه باشد
-ضایعه را با یک بخیه ثابت نگهدارید. (بسیاری ضایعات بوسیله فورسپس له می‌شوند)
-با استفاده از نخ بخیه ، ضایعه را به طرف بالا بکشید .
-مخاط اطراف ضایعه را به شکل بیضی برش دهید.
-ترکیبی از یک dissection تیزو بلانت برای جداکردن ضایعه استفاده کنید.
-نمونه را فوراً در یک ظرف ویژه برچسبدار با درب پیچ شونده حاوی محلول فیکس کننده بگذارید (معمولاً ۱۰ برابر حجم ضایعه باید محلول فرمالین ۱۰% باشد)
زخم را با سوچور ببندید.
بیوپسی انسیژنال
· اگر ضایعه بزرگتر یا مشکوک به بدخیمی باشد استفاده می‌شود.
· خطر پخش شدن سلولهای بدخیم به جریان خون وجود دارد.
· بیوپسی انسیژنال نباید بر سطح پیگمانته یا ضایعه عروقی انجام شود (ملانوم یک ضایعه متاستاتیک است و یک ضایعه عروقی ممکن است باعث خونریزی فراوان می‌شود)
· محل، سایز و شکل ضایعه را در پرونده بیمار ثبت کنید
متدها
-بی حسی موضعی همانطوریکه قبلاً ذکر شد انجام شود.
-محل حد فاصل بافت نرمال و ضایعه را مشخص کنید . نمونه باید شامل قسمتی از ضایعه ، بافت طبیعی و اتصال بین این دو باشد .
-با یک بخیه نمونه را ثابت نگهدارید (فورسپس بافت را له می‌کند)
-نمونه را از لبه ضایعه که شامل حاشیه‌ای از بافت نرمال می‌باشد برش دهید.
-نمونه باید دربرگیرنده یک ناحیه مشخص از ضایعه باشد
-از برداشتن نواحی نکروتیک ضایعه اجتناب کنید
-اگر ضایعه نزدیک استخوان است مراقب باشید که پریوست سوراخ نشود
-(نمونه را فوراً در بطری مخصوص همانطوریکه قبلاً ذکر شد) بگذارید معمولاً ۱۰ برابر حجم نمونه، ماده فیکساتیو( مثل فرمالین ۱۰% می‌ریزند).
توجه: اگر قطعه را برای ایمونوفلورسنت فرستاده می‌شود نباید فیکس شود. درعوض باید فوراً در دمای c ۷۰- در نیتروژن مایع منجمد شود.
ناحیه جراحی شده را با بخیه ببندید
بیوپسی بروش پانچ
· با استفاده از یک ابزار جراحی بخشی از بافت را که نمایانگر خصوصیات کلی ضایعه است ، جدا کنید .
· چون در این روش بافت برداشته شده آسیب می‌بیند روش بیوپسی با اسکالپل ارجع تر است.
بیوپسی بروش Needle/ trephine/ drill
· این تکنیک برای ضایعات فیبرواسئوس عمیق استفاده می‌شود
· بافت برداشته شده کوچک است و ممکن است نمایانگر خصوصیات کلی ضایعه نباشد. اغلب بوسیله این روش نمونه بافتی آسیب می‌بیند. معمولاً این روش استفاده نمی شود.
بیوپسی آسپیراسیون (جزئیات روش کار در زیر آمده است)
· برای ضایعات کیستیک و مواج (مثلاً حاوی مایع ) بکار می‌رود
· عدم آسپیراسیون بیانگر توپر بودن ضایعه است
· این روش برای ضایعات عروقی بهتر از بیوپسی انسیژنال است (شبیه همانژیوم) چون این ضایعات خونریزی زیادی دارند
· آسپیراسیون هوا از ناحیه مولر فک بالا ممکن است بعلت ورود سوزن بدرون سینوس ماگزیلاری باشد این به تشخیص افتراقی کیست احتمالی از سینوس ماگزیلری کمک می‌کند
· آسپیراسیون هوا از ضایعه کیستیک مندیبل شاید بیانگر solitary bone cyst باشد.
· آسپیراسیون خون بیانگر هماتوم، همانژیوم یا عروق خونی است.
· آسپیراسیون چرک بیانگر آبسه یا کیست عفونی است.
· آسپیراسیون کراتین که شبیه چرک است ولی بوی بدی ندارد نشاندهنده یک ادنتوژنیک کواتوسیست است.
آسپیراسیون مایع کاهی رنگی حاوی کریستال (کلسترول) نشانگر کیست پریودنتال یا دنتی جروس است.
· وجود کراتین زیر میکروسکوپ از آسپیراسیون(نشانگر) کراتوسیست است.
عفونت ویروسی
· سواپها باید در محیط کشت اختصاصی ویروس جهت انجام کشت یا مشاهده با میکروسکوپ الکترونی فرستاده شوند. سواپ خشک ارزش تشخیص ندارد.
· یک نمونه خون (cc 10 در یک لوله ساده) باید برای سرولوژی گرفته شود.
مراقبت ویژه برای انتقال ظروف نمونه‌ها باید انجام شود بویژه نمونه‌های خطرناکی مثل هپاتیت، HIV. از آلودگی با سطوح خارجی لوله آزمایش و همچنین جراحت با سوزنهای آلوده باید ممانعت گردد.
میکروبیولوژی
· ارتباط با لابراتوار برای تهیه سواپ/ بطری/ فرم‌ها. جزئیات متد مناسبتر برای حمل و مراقبت از بسته‌ها لازمست.
· نمونه‌ها بطور ایده‌آل باید قبل از شروع درمان ضدمیکروبی تهیه شوند.
· اجازه تعیین ارگانیسم عامل عفونت دندانی را میدهد.
· ارگانیسم های حساس به آنتی بیوتیک تعیین و مشخص می‌شوند تا درمان موثر و راحتتری داشته باشیم.
· توجه: درمان عفونت حاد دندانی باید قبل از اینکه نتایج تست میکروبیولوژی آید شروع شود.
· تا جائیکه امکان دارد نمونه‌های چرک باید از طریق آسپیراسیون تهیه شوند.
روش بیوپسی آسپیراسیون
بافت روی ناحیه آسپیراسیون را با یک آنتی سپتیک ملایم تمیز کنید.
بی حسی موضعی را بالای ضایعه (نه درون آن) تزریق کنید.
یک سوزن ضخیم و یک سرنگ ml10 انتخاب کنید.
وارد بافت شده و مایع را آسپیره کنید.
مایع را به یک بطری دردار انتقال دهید (بطری را بیش از حجمش پر نکنید)
· مقدار چرک برای آسپیره کردن کافی نباشد ، از روش سواپ استفاده می کنیم.
نمونه سواپ باید هنگام جراحی درناژ تهیه گردد.
سیتولوژی اکسفولیاتیو
· به مطالعه میکروسکوپی سلولهای اکسفولیه یا خراشیده از سطح ضایعه سیترلوژی اکسفولیاتیو گفته می شود .
· این عمل روش تکمیلی برای بیوپسی است و جایگزین آن نمی باشد
· وقتیکه امکان بیوپسی نباشد ، در مواردی که ضایعات متعددی نیاز به بررسی داشته باشند در مواقعی که نیاز به تهیه نمونه های متوالی طی مدت طولانی باشد .
· اگر نتیجه سیتولوژی مشکوک بود بیوپسی انجام می‌گیرد
روش: سطح ضایعه را با مالش پاک نکنید فقط برای دور کردن مواد نکروتیک این کار را انجام دهید.
مطمئن شوید که سطح ضایعه مرطوب است (سطح ضایعه را خشک نکنید)
سطح ضایعه را با لبه یک وسیله پلاستیکی صاف استریل یا چوب آبسلانگ مرطوب بخراشید
نمونه حاصل را به یک لام از قبل برچسب زده انتقال داده و با استفاده از لبه یک لام دیگر پخش کنید نمونه را فوراً با یک فیکس کننده مخصوص فیکس کنید (مثلاً فرمالین ۱۰%)
· بر چسب زدن بطری نمونه ها و پر کردن فرم تقاضا
· تمامی شیشه‌ها باید برچسب زده وویژگیهای بیمار ذکر گردد
· نمونه‌ها باید با یک فرم تقاضای کامل همراه باشد.
· فرم تقاضا باید شامل جزئیاتی در مورد تشخیص احتمالی، تاریخچه هر گونه درمان ضد میکروبی و هر گونه حساسیت دارویی باشد.
· این فرم باید شامل اطلاعات کلینیکی کافی باشد تا آزمایشگاه بتواند تفسیر نتیجه آزمایش را بنویسد
· در فرم درخواست موارد زیر ثبت می شوند : دیاگرامی از نمونه جدا شده ، نمای کلینیکی (سایز/ محل/ رنگ/ قوام/ تحرک/ لنفادنویاتی وغیره) باشد.
توجه:۱- در موارد مشکوک به سیفلیس (صفحات ۱۴۸ و ۱۸۹ و ۲۱۹ را ببینید)، ضایعات دهانی باید پیش از تهیه اسمیر جهت معاینه با میکروسکوپ زمینه تاریک ، با سرم تمیز گردند.
یک نمونه خونی (۱۰ میلی لیتردر لوله ساده) باید برای تست RPR۱ و TPHA ۲فرستاده شود.
۲- اگر به سل مشکوک هستیم باید در فرم تقاضا ذکر شود.
انتقال نمونه‌های کلینیکی یا پاتولوژیکی:
یک سیستم بسته‌بندی ۳ گانه برای محفظه اولیه/ ثانویه/ و بسته بندی خارجی لازمست:
· نمونه‌ها باید در محفظه مناسب اولیه جمع گردند.
· محفظه اولیه نباید هیچگونه نشتی داشته باشد.
· محفظه اولیه باید بصورت مناسب برچسب گذاری شود.
· محفظه اولیه باید در یک محفظه ثانویه محکم و کیپ گذاشته شود.
· برای نمونه‌های مایع، باید مواد جاذب رطوبت به مقدار کافی بین دو جدار محفظه قرار داده شوند تا رطوبت محفظه اولیه را بطور کامل جذب کنند . ماده جاذب کافی برای جذب کل محتویات محفظه اولیه بین محفظه اولیه و ثانویه باید قرار گیرد.
· محفظه اولیه وثانویه باید در یک بسته خارجی قرار بگیرند.
· فرم تقاضا باید کاملاً پر شود
بین محفظه ثانویه و بسته بندی خارجی باید جزئیات زیر ذکر شده باشند :
لیستی از محتویات محفظه- فرم تقاضا – نام و آدرس گیرنده- نام و آدرس فرستنده- تلفن تماس
وروی بسته خارجی موارد زیر ذکر شود:
· نام و آدرس گیرنده
· نام و آدرس فرستنده
· یک شماره تماس فوری
· یک برچسب “نمونه عفونی” و اگر امکان هست نمونه بطور دستی به لابراتوار برده شود، نمونه‌های انتقال یافته توسط پست ممکن است آسیب دیده/ تاخیر یا گم شوند.
متد تهیه نمونه سواپ در زمان درناژ
در مواردی که تزریق به داخل بافت ملتهب ممکن نباشد ، می توان از بی حسی موضعی استفاده کرد. در غیر اینصورت با استفاده از اسپری اتیل کلراید در سطح آبسه از بی حسی سرد استفاده کنید .
بطور جایگزین می‌توان از یک بی حسی موضعی سطحی یا بی حسی نسبی استفاده نمود.
یک برش در ناژ توسط تیغ ۱۱ بسمت بالا انجام دهید (شکل۴-۴)( برش بسمت پایین باتیغ شماره ۱۵ انجام می‌شود که باعث فشار به آبسه و بروز درد در مواردی می‌شود که از بی‌حس کننده سرما استفاده شده است . )
دیواره‌های برش داده شده را با یک فورسپس سینوسی استریل باز کنید تا امکان برای سواپ فراهم شود.( شکل ۵-۴) بعد دستیار پزشک باید سواپ را در محل قرار داده، یک نمونه چرک را گرفته وبدون اینکه به سایر بافتها برخورد نماید، خارج نماید . سواپ را در یک ظرف در بسته قرار داده بدون اینکه به سطوح خارجی و دست برخوردکند.
توجه: اگر به کاندیدیازیس مشکوک باشید سواپ باید از سطح ضایعه یا سطوح در تماس با دنچرتهیه شود.
شکل ۵-۴ : روش بدست آوردن نمونه با swabs در هنگام درناژ جراحی : با ورود تیغه های فورسپس سینوسی محلی برای وارد کردن سواپ بداخل آبسه ایجاد کنید .
گرفتن خون
· تستهای تشخیصی در دندانپزشکی :برای گرفتن برگه های آزمایش ، ظروف جمع آوری نمونه خون و اطلاعات مربوط به مقدارخون لازم برای انجام تستها با آزمایشگاه هماتولوژی ارتباط داشته باشید .
· برای بررسی شاخص های گلبولهای قرمز ، شمارش گلبولهای سفید و پلاکتها ، خون گرفته شده را در یک لوله EDTA جمع آوری می کنند (EDTA مانع لخته شدن خون می‌شود)
· خونی که برای تست پال – بانل ، آهن سرم و تعیین گروه خونی مورد نیاز است در یک لوله ساده آزمایشگاه جمع آوری می‌شود
· خونی که برای ESR و PT مورد نیاز است در یک لوله سیترات جمع آوری می‌شود .
روش کار:
· محل خونگیری معمولاً در سطح آرنج در آنت کوبیتال فوسا است.
· محل ارجح نمای طرفی فوسای آنتی کوبیتال است
· اگرچه محل میانی فوسای آنتی کوبیتال وریدهای برجسته ای را نشان میدهد ولی شاخه سطحی شریان براکیال ممکن است از این قسمت عبور کند لذا از ورود سوزن به این ناحیه باید اجتناب کرد.
· وریدهای بازیلیک و سفالیک بوسیله ورید کوبیتال میانی به هم وصل می شوند
· اگر ورید کوبیتال میانی V شکل باشد ، ۲ بازوی V، وریدهای بازیلیک میانی و سفالیک میانی‌اند.
· ورید بازیلیک میانی محل شایع خونگیری است با اینحال وریدی را انتخاب کنید که بخوبی دیده و لمس شود .
· ورید را لمس کنید تا مطمئن شوید که شریان نیست.
· شریان‌ها نبض دارند ولی وریدها نبض ندارند.
· بازوی بیمار را با یک میز یا یونیت ساپورت کنید و آرنج را بکشید
· یک تورنیکه یا Sphygo manometer cuff (فشارسنج) (که تا mg 80 جیوه بادشده) را بر بالای بازو ببندید.
· از بیمار بخواهید چندبار مشتش را بازو بسته کند تا وریدها متسع شوند .
· کشیدن آرام پوست در سطح ورید باعث اتساع بیشتر آن می شود .
· محل خونگیری را بوسیله یک سواپ آنتی سپتیک تمیز نمائید.
· پوست سطح ورید را به آرامی بکشید تا ورید مورد نظر مشخص تر شود .
· پوست را cm 1 دیستال محلی که لومن وارد می شود، سوراخ کنید.
· بول سوزن باید بسمت بالا باشد و سوزن باید موازی ورید بوده و زاویه ۳۰ با پوست داشته باشد.
· با عقب کشیدن plunger و ورود خون به داخل سرنگ مطمئن شدید که سوزن داخل ورید شده است .
· مقدار خون مورد نیاز را آسپیره کنید.
· سواپ آنتی سپتیک را روی محل نگه می‌داریم وسوزن را عقب می‌کشیم.
· وقتیکه سوزن بیرون کشیده شد برای جلوگیری از تشکیل هماتوم، محل را فشار دهید ، بیماران می‌توانند چند دقیقه برای اعمال فشار ساعدشان را خم کنند.
اندازه‌گیری شمارش کامل خون: شامل تعداد کلی گلبولهای قرمز، هموگلوبین، هماتوکریت، میانگین حجم گلبولهای قرمز، میانگین هموگلوبین سلولی، میانگین غلظت هموگلوبین سلولی، تعداد گلبولهای سفید و شمارش پلاکتی می‌باشد.
شمارش گلبول قرمز:
در مردان: Lit / 1012× ۱/۶- ۲/۴
در زنان: Lit / 1012× ۴/۵× ۲/۴ که در پلی سیتمی افزایش و در آنمی کاهش می‌یابد
هموگلوبین:
در مردان g/dl 18- 5/13
در زنان: g/dl 5/16- 5/11که در پلی سیتمی‌افزایش و در آنمی و بعداز هموراژی کاهش می یابد
PCV( هماتوکریت):
-در مردان: ۵۴- ۴۰%
-در زنان: ۴۷- ۳۷% -در پلی سیتمی افزایش و در آنمی کاهش می‌یابد
MCV( میانگین حجم گلبول قرمز): ۹۶- ۷۹ (ماکروستیوز) در کمبود فولات، ۱۲ B و الکلسیم افزایش و (میکروستیوز) در آنمی فقر آهن کاهش می‌یابد.
MCH(میانگین هموگلوبین گلبول قرمز): pg 31-27 بوسیله تقسیم هموگلوبین بر تعداد گلبولهای قرمز حاصل می شود. در آنمی پرنیسیوز افزایش ودر آنمی کمبود آهن کاهش می‌یابد.
MCHC (میانگین غلظت هموگلوبین گلبول قرمز): g/dl 36-32 بوسیله تقسیم هموگلوبین بر هماتوکریت حاصل می‌شود در آنمی کمبود آهن کاهش می‌یابد(معتبرترین تست در این مورد است)
تعداد گلبولهای سفید:
× ۱۱-۴ ،در لوسمی و عفونت‌ها افزایش و در لکوپنی و ایمونوساپرشن، لوکمیک لوکمیا، آنمی آپلاستیک و برخی عفونتهای ویروسی کاهش می‌یابد.
نوتروفیل : × ۳ ،در عفونت ، تروما و بدخیمی افزایش و با مصرف برخی داروها و بیماری مغز استخوان کاهش می‌یابد.
لنفوسیت : ×۵/۲ ،در لوسمی و تب گلاندولار افزایش و در نقص ایمنی (ایدز) کاهش می‌یابد.
منوسیت: × ۶/۰، در لوسمی منوسیتیک و تب گلاندولار افزایش و در نقص ایمنی کاهش می‌یابد.
ائوزینوفیل : ×۱۵/۰، در آلرژی و تمام بیماریهای انگلی افزایش و در نقص ایمنی کاهش می یابد.
پلاکتها: × ۴۰- ۱۵۰، (ترومینوسیتوزیس) در شرایط مزمن التهابی و بیماری میلوپرولیفراسیون افزایش و در (ترومبوسیتوپنی) در HIV و لوسمی و بیماری بافت همبند کاهش می‌یابد.
ESR ۱۵- ۰، افزایش ESR نمایانگر غیر اختصاصی مهم بیماری ست( عفونت تا بدخیمی)
رتبکولوسیت ۶% در بچه‌ها و ۱۵% در بالغین که در فعالیت بالای مغز استخوان (بعد از هموراژی) افزایش می‌یابد
بررسی وضعیت انعقادی
· INR 2/1- 9%
· فیبرینیوژن ۵/۴ –۵/۱
· PT: کمتر از ۳/۱
· فاکتور VIII: ۱۵۰- ۵۰
· APTT : 15/1- 85%
· علامات گزارش هماتولوژی: بالا H، پایین L، بحرانی C
ترمینولوژی blood film
یک گلبول قرمز نرمال بعنوان نورموسیتیک (سایز نرمال) و نورموکروم (رنگ نرمال) توصیف می‌شود.
اشکال غیر طبیعی در سایز و شکل
ماکروسیت: گلبول قرمز بزرگتر از نرمال است.(بطور مثال در کمبود ویتامین۱۲ Bواسید فولیک)
مگالوبلاست: هسته سلول بزرگتر از نرمال است. (بطور مثال در آنمی مگالوبلاستیک)
میکروسیت: گلبول قرمز کوچکتر ازنرمال است. (بطور مثال درآنمی فقر آهن )
آنیوسیتوز: گلبولهای قرمز در سایز متنوع هستند (بطور مثال در آنمی فقر آهن)
پویکیلوسیتوز: گلبولهای قرمز در شکل متنوع هستند. (بطور مثال در آنمی فقر آهن)
سیکل سل: (داسی شکل): گلبول قرمز داسی شکل است. (بطور مثال در آنمی داسی شکل)
الانتوسیت: گلبول قرمز با برجستگی میخی شکل (بطور مثال در آنمی همولیتیک)
اسفروسیت: گلبول قرمز کروی شکل است. (بطور مثال در اسفروسیتوز ارثی)
اشکال غیر طبیعی در رنگ گلبول قرمز:
هیپوکروم: گلبول قرمز کمرنگ می‌شود (محتوای هموگلوبین کاهش می‌یابد) بطور مثال در آنمی فقر آهن.
آنیزوکرومیا: رنگ غیرطبیعی (بطور مثال در آنمی شدید)
پلی کرومازیا: گلبول قرمز با رنگ متنوع (بدنبال از دست رفتن خون)
تارگت سل: سلول کمرنگ با تجمع هموگلوبین در مرکز (بطور مثال در آنمی فقر آهن)
اشکال غیر طبیعی در شکل و رنگ:
لپتوسیت: گلبول قرمز نازک و کمرنگ است (بطور مثال در تالاسمی)
گلبولهای قرمز نابالغ:
-بلاست: پیش سازهای هسته سلولها نمای نرمال ندارند (بجز در کودک تازه متولد شده) نمایانگر آنمی شدید، لوسمی و مالتیپل میلوما می‌باشد.
-میلوسیت
-متامیلوسیت (بیماری بدخیم مغز استخوان)، نرموبلاست، ریتکولوسیت (در همولیز)، پرومیلوسیت
بیوشیمی خون:
· با آزمایشگاه برای تعیین کمیت خون و نمونه مناسب تماس گرفته و حجم خون مورد نیاز لوله مناسب برای نمونه گیری را مشخص کنید . .
· اغلب تستهای بیوشیمیایی روی سرم انجام می‌شود پس خون باید در یک لوله ساده جمع شود.
· برای آنالیز الکترولیت و پروتئین خون، پلاسما مورد نیاز است و خون باید در لوله لیتیم هپارین جمع شود
برای آنالیز گلوکز خون، خون باید در یک بطری فلوراید جمع شود
یافته ها :
اسید فسفاتاز: ۱۳- ۰ در AML و سرطان پانکراس افزایش می یابد
آلکالین فسفاتاز: ۱۱۰- ۳۰ در پاژت، دیسپلازی فیبرو، هیپرپاراتیروئیدیسم و بدخیمی استخوان افزایش و در هیپو تیروئیدیسم کاهش می یابد.
کلسیم ۶/۳- ۳/۲ میلی مول بر لیتر در هیپرپاراتیروئیدیسم، بدخیمی استخوان و سارکوئیدوز افزایش و در هیپوپاراتیروئیدو ریکتز کاهش می‌یابد.
فسفات ۷/۱- ۸/۰ میلی مول بر لیتر در بیماری استخوان افزایش و در هیپرپاراتیروئیدیسم کاهش می‌یابد
فریتین ۱۹۰- ۲۵ در مردان- ۹۹- ۱۵ در زنان
در لوسمی، لنفوم و دیگر بدخیمی افزایش و در آنمی نقص آهن کاهش می یابد.
فولیک اسید ۲۰-۳ ،در کمبود تغذیه، الکلیسم،آنمی همولیتیک و داروهای خاص مثل فنی توئین کاهش می‌یابد.
گلوکز ۵- ۸/۲، میلی مول بر لیتر در دیابت افزایش می‌یابد.
ویتامین ۱۲ B ۸۰۰- ۱۵۰ ،در لوسمی افزایش و در آنمی پرنیسیوز، نقص تغذیه کاهش می‌یابد.
ایمونولوژی خون
· اغلب آزمایشها بر روی سرم انجام می شود و خون باید در لوله های معمولی جمع آوری شود . خون را جهت اکثر تستهای بر روی سرم خون باید در لوله ساده جمع نمود .
· با اینحال سرم برای برخی تستها نیازمند فرایند ویژه‌ایی است که باید از آزمایشگاه تهیه شود.
· اتو آنتی بادیها در بیماریهای که دندانپزشک با آن سروکار دارد شامل
· اتو آنتی بادیها در محل اتصال اپی تلیال به غشای پایه در بیماری پمفیگوئید و اتوآنتی بادیها علیه سمان بین سلولی در بیماری پمفیگوس و اتو آنتی بادیها برعلیه مجرای غدد بزاقی در بیماری شوگرن دیده می‌شود.
· فاکتور روماتوئید در آرتریت‌روماتوئید و لوپوس اریتماتوزسیستمیک دیده می‌شود.
ایمونوگلوبولین ها
IgG: در پمفیگوس ، میلوماتوز و بیماری بافت همبند افزایش می‌یابد.
IgM, IgA, IgG در همه حالات نقص ایمنی کاهش می یابند.
تست اعصاب کرانیال
عصب زوج I : بویایی
· از دست رفتن حس بویایی (anosmia) اغلب بعلت التهاب مخاط بینی است تا آسیب عصب بویایی
· بنابراین، از بیمار باید در مورد ترشح بینی پرسش شود
· جهت بررسی بازبودن مسیر بینی، هر سوراخ بینی باید با فشار انگشت بسته شود و سپس از بیمار خواسته شود تا استشمام نماید.
· با اینحال آسیب عصب بویایی در شکستگی استخوان اتموئید یا تومور حفره قدامی مغزی رخ میدهد.
تست عصب بویایی
از بیمار ( با چشمان بسته ) خواسته می‌شود تا مواد شایع مختلف را فقط از طریق بوئیدن تشخیص دهد.
این مواد شامل لیمو، فلفل و غیره می‌باشند.
هر سوراخ بینی جداگانه چک می‌شود.
· تغییر حس بویایی ممکن است با مصرف فنی توئین ، صرع، میگرن، افسردگی و دیگر شرایط سایکولوژیک رخ دهد.
تست عصب بینایی (عصب زوج II):
دقت بینایی: با چارت اسنل که در ۶ متری بیمار قرار داده می‌شود، ارزیابی می‌گردد.
محدوده بینایی:با تست “ Confrontation” ارزیابی می‌شود. محدوده بینایی بیمار با محدوده بینایی پزشک مقایسه می‌شود (شکل ۷-۴ )
روش تست:پزشک مقابل بیمار می نشیند بطوری که فاصله او تا بیمار در حدود یک متر بوده و چشمهایشان هم سطح باشد . بیمار چشم چپ را بسته و چشم راست را به چشم چپ پزشک خیره می‌نماید.در همین زمان پزشک چشم راستش را بسته و به چشم راست بیمار خیره می‌شود.پزشک سپس دست چپش را با یک انگشت بیرون میدان بینایی و بین خودش و بیمار می‌گذارد، بعد انگشت پزشک بسمت میدان بینایی بیمار کشیده می‌شود و از بیمار خواسته می‌شود، وقتی انگشت را مشاهده کرد، بگوید.هر چشم بدین روش برای مشاهده میدانهای بینی، گیجگاهی تحتانی و فوقانی تست می‌شود.
رفلکس نوری
· رفلکس نوری با تاباندن نور به چشم بیمار بررسی می شود . مردمک چشمی که به آن نور تابیده می شود باید منقبض گردد ( رفلکس مستقیم )
· و همینطور که مردمک چشم دیگر که نور نخورده ، نیز باید همین واکنش را نشان دهد ( رفلکس Consensual) یا رفلکس غیر مستقیم
· عدم انقباض مردمک به علل دیسفانکشن اتونوم ، دارو ، صدمه سر ، کوما و مرگ می باشد .
· مردمک ها در حالت نرمال گرد بوده و شکل طبیعی و اندازه یکسانی دارند .
· سایز مردمک با توجه به نورهای اطراف متفاوت است ولی اما معمولاً ۵-۳ میلی متر است.
· انقباض مردمک زیر ۳ میلی متر میوزیس گفته می شود.
· گشادی مردمک بالای ۵ میلی متر میودریازیس گفته می‌شود.
عصب زوج III (عصب اکولوموتور):
عصب حرکتی تمام عضلات چشمی خارجی بجز عضله مایل فوقانی و رکتوس طرفی می‌باشد. عصب اکولوموتور حاوی فیبرهای حرکتی برای بالا بردن عضله پالپبرال فوقانی (که پلک فوقانی را بالا می‌برد ) و فیبرهای پاراسمپاتیک برای اسفنکتر پاپیلا (برای انقباض مردمک ) می‌باشد.
پس آسیب عصب اکولوموتور منجر به : افتادن پلک فوقانی (پتوزیس) ، حرکات ضعیف بالا و پایین و داخل چشم که منجر به دوبینی (دیپلوپیا)، مردمک گشاد و عدم واکنش به نور، می‌شود.
معاینه حرکات چشم:
بیمار باید روبروی پزشک باشد و حرکات انگشت پزشک را که تقریباً در نیم متری است، دنبال نماید.
دست پزشک باید به سمت داخل و خارج، بالاو خارج ، بالاو داخلی، پایین و داخل، پایین وخارج حرکت نماید.
عصب زوج IV (عصب تروکله‌آر):
تامین عصب عضله خارج چشمی مایل فوقانی بعهده عصب تروکله آر می‌باشند.
هنگامیکه چشم به طرف خط میانی منحرف می شود ، عضله مایل فوقانی ، چشم را به طرف پایین حرکت می دهد .
· پس آسیب به عصب چهارم باعث عدم توانایی نگاه به پایین و داخل و دوبینی می‌شود.
عصب زوج پنجم (عصب تری‌ژمو):
عصب زوج پنجم سه شاخه اصلی دارد : افتالمیک، ماگزیلاری و مندیبولار هر شاخه حاوی رشته های حسی است که حس بافتهای دهانی صورتی شامل دهان، بینی، ملتحمه، مخاط سینوس و غشای تمپانی را تامین می‌نماید.
شاخه مندیبولار همچنین حاوی فیبر حرکتی برای عضلات جونده می‌باشد.
آزمایش عملکرد اعصاب حسی:
یک گلوله پنبه را با پنس به شکل نوک تیز درآورید ، در حالیکه بیمار چشمان خود را بسته است ، ناحیه تحت بررسی را با رول پنبه به آرامی لمس نمائید و از بیمار بپرسید که آیا احساس می کند یا خیر این تست ررا روی سمت دیگر بیمار تکرار کنید.
اگر هر گونه عدم حس یافت شد، آن قسمت آسیب دیده است. تست را با تکرار، به کمک یک وسیله نوک تیز مثل پروب دندانپزشکی تائید نمائید.
آزمایش عملکرد اعصاب حرکتی :
-تستهای تشخیصی در دندانپزشکی :ز بیمار بخواهید دهان را کاملاً باز کرده و ببندد ، فک را به چپ و راست و سپس به جلو و عقب حرکت دهد .
-ضعف حرکتی بوسیله مقاومت در مقابل حرکت فک بیمار با دست پزشک، ارزیابی می‌شود.
-دو رفلکس باید در تست عصب زوج پنجم بررسی شود، رفلکس قرنیه – Jaw Jerk
– رفلکس جهشی ( jerk ) فک
رفلکس قرنیه: از بیمار بخواهید به یک سمت نگاه کند. به آرامی قرنیه را با یک رول پنبه بدون اینکه بیمار آنرا مشاهده کند لمس کنید. در وضع سلامتی، هر دو چشم بسته می شود. این تست را برای چشم دیگر تکرار کنید.
-رفلکس Jaw Jerk (شکل ۸- ۴ )
-از بیمار خواسته می‌شود که دهان را اندکی باز کند و فکش را در حالت استراحت نگاه دارد .
-انگشت شست را بر روی چانه بیمار دقیقاً زیر لب پایین قرار دهید.
-ضربه تندی با چکش تاندان (اگر در دسترس بود) یا انگشت دست دیگر به انگشت شست بزنید. فک بیمار باید سریعاً بسته شود.
-عصب ابدوسنت ((VI
-عصب حرکتی عضله خارج چشمی رکتوس طرفی را تامین می‌کند
-این عضله باعث حرکات طرفی چشم می شود .
-پس آسیب به این عصب باعث فلج حرکات طرفی چشم می‌شود
-تست: به مبحث حرکات چشم رجوع کنید .
عصب صورتی ( فاسیال ) (VII)
به نواحی زیر عصب دهی می کند :
۱- فیبر حرکتی عضلات حالت دهنده صورت
۲- فیبر حرکت عضله استاپدیوس در گوش میانی
۳- فیبر حس چشایی قدامی زبان
۴- فیبر ترشحی غدد زیر زبانی و زیرفکی و اشکی
عضلات صورتی تحتانی بطور یکطرفه عصبدهی شده‌اند. در حالیکه عضلات صورتی فوقانی ۲ طرفه عصبدهی شده‌اند.
علامات فلج صورتی معمولاً با مشاهده واضح است که شامل:
۱- عدم چروک شدن پیشانی
۲- افتادن گوشه دهان
۳- صاف شدن چین نازولبیال می‌باشد.
بررسی عملکرد الیاف حرکتی عصب صورتی ( فاسیال )
· از بیمار می‌خواهیم که لبخند بزند ، اخم کند ، سوت بزند ، گونه هایش را باد کند ، چشمهایش را محکم ببندد و عضلات صورت خود را منقبض کند . سپس از بیمار درخواست کنید که ابروها را به نوبت بالا ببرد .
· آسیب عصب فاسیال منجربه عدم توانایی انجام کارهای گفته شده در بالا در یک سمت صورت است.
· اگر بیمار فلج یکطرفه عضلات صورت را نشان دهد اما قادر به بالا بردن ۲ ابرو باشد آسیب احتمالاً به یک نورون حرکتی فوقانی است.
ضایعات نورون حرکتی فوقانی
· در بیماری مغز عروقی ( CVA )
· نئوپلاسم
· دمیلینه شدن غشاء اعصاب
· اگر بیمار قادر نباشد که ابروی خود را در سمت مبتلا حرکت دهد ، احتمالاً نشانه ضایعه ای در نورون حرکتی تحتانی است.
آسیب به نورون حرکتی تحتانی: بلزپالسی (فلج صورتی) می‌باشد.
تست حس چشایی
-محلول‌های رقیق از ۴ مزه (شیرین / شور/ ترش / تلخ) آماده کنید.
-شامل: شکر / نمک/ سرکه / گنه گنه quinine
-از بیمار بخواهید که زبانش را جلو آورد و نوک زبان را با یک گاز بیرون نگهدارید.
-محلول تست را به بردر طرفی در قدامی زبان قرار دهید.
-از او بخواهید که هر یک از این مزه‌ها را تشخیص دهد.
-اجازه دهید بیمار دهانش را با آب بشوید و مزه بعدی را تکرار نماید.
-عصب دهلیزی حلزونی وسیتبولو کوکله آر (VIII)
-از دو قسمت تشکیل شده است : ۱- جزء حلزونی= حس شنوایی ۲- جزء دهلیزی= حس تعادلی
-معاینه این عصب، خارج از توانایی دندانپزشک است.
-با اینحال ، برای ارزیابی حس شنوایی از بیمار می‌خواهیم کلمات نجوا شده توسط پزشک را تکرار نماید، در حالیکه گوش دیگرش بسته است.
-جهت ارزیابی کلی تعادلی باید از بیمار خواسته شود که بر روی یک پا بایستد یا بر یک خط باریک راه برود.
-عصب زبانی حلقی ( گلوسوفارنژیال) ( IX)
– عصبدهی: فیبرهای حسی خلفی زبان/ حلق/ گوش میانی و لوله استاش
-فیبر حرکتی به عضله نیزه ای – حلقی ( استیلوفارنژیوس )
-فیبر ترشحی پاراسمپاتیک به غده پاروتید
آزمایش عصب
-تست عصب گلوسوفارنژیال براساس رفلکس gag است که شامل عصب واگ هم می‌شود (مسیر وابران).
-رفلکس gag
-از بیمار می‌خواهیم دهانش را باز کند. بافت حلقی را بآرامی با یک اسپاتول چوبی لمس می‌کنیم.
-در وضع سلامتی باید بالا رفتن ۲ طرفه کام نرم مشاهده شود.
-همانطور که می دانید این آزمایش برای بیمار ناخوشایند بوده و فقط باید وقتی که به آسیب عصب گلوسوفارنژیال مشکوک هستیم ، انجام شود.
عصب واگ (X)
-فیبر حرکتی عضلات کام/ حنجره وحلق است.
-فیبر حسی از احشاء سینه و شکم می‌باشد.
-فیبر اتونوم به برونش/ قلب/ روده ومعده است.
-معاینه شاخه دهانی حلقی عصب واگ: از بیمار می‌خواهیم که دهانش را باز کند و یک Ah، بلند بگوید در وضع سلامتی باید بالا رفتن ۲ طرفه کام نرم دیده شود.
-اگر عصب یکطرفه آسیب دیده باشد کام نرم بسمت سالم کج می‌شود و بطور نامساوی بالا می‌رود. اگر صدا گرفته و خشن باشد بیمار باید برای لارنگوسکوپی ارجاع شود.
عصب شوکی نخاعی( XI)
-عصبدهی : فیبر حرکتی به عضلات استرنوماستوئید و ذوزنقه ای
-آزمایش برای عملکرد استرنوماستوئید
-دست خود را زیر چانه بیمار گذاشته و در برابر حرکت او بطرف پایین مقاومت کنید . در این شرایط سایز ظاهری و قطعی عضلات استرنوماستوئید باید تقریباً مساوی باشد.
-سپس از بیمار می خواهیم سرش را بچرخاند در حالیکه پزشک با دست در مقابل حرکت فک بیمار مقاومت می‌کند. درحالت سلامتی استرنوماستوئید مقابل باید منقبض شود و کاملاً زیر پوست قابل دیدن باشد. این تست را برای سمت دیگر هم تکرار نمائید.
-آزمایش عملکرد عضله ذوزنقه ای
-از بیمار می‌خواهیم که شانه‌هایش را بالا بیندازد در حالیکه پزشک در مقابل حرکت شانه با دست مقاومت می‌کند
عصب زیرزبانی XII
-عصبدهی : فیبر حرکتی به عضلات داخلی و خارجی زبان بجز عضله کامی زبانی ( پالاتوگلوسال).
-ازبیمار می‌خواهیم زبانش را جلو آورد.
-در حالت سلامت باید زبان در میدلاین پروترود شود و بسمت جلو بیاید.
-اگر عصب ۱۲ بصورت یکطرفه آسیب دیده باشد، زبان بسمت آسیب دیده منحرف می شود.
-قدرت عضلاتی زبان بوسیله خواستن از بیمار که نوک زبان را به گونه فشار دهد در حالیکه پزشک با قراردادن انگشت روی گونه، مقاومت می‌نماید، ارزیابی می‌شود.
آزمونهای ارجاعی :
آزمایشهای زیر معمولاً در مطب دندانپزشکی قابل انجام نیست و باید بیمار به مراکز ویژه ارجاع شود. پزشک ارجاع دهنده مسئول بیمار است و باید قادر به تفسیر نتیجه آزمایش خواسته شده باشد.
تکنیکهای پیشرفته
· CT توموگرافی کامپیوتری CTSCan از ناحیه مورد نظر ارائه می دهد .
· مشاهده تصویر دقیق شکل و سایز ضایعه و نزدیکی آن به ساختمانهای مهم را اجازه میدهد.
· ممکن است برای تصویربرداری غدد بزاقی بزرگ استفاده شود.
· برای طراحی جراحی بویژه قبل از ایمپلنت گذاری، بسیار مفید است.
· با اینحال CT نیازمند دوز بالایی از اشعه است.
تصویر برداری رزونانس مغناطیس ( MRI )
· برای تصویربرداری از غدد بزاقی بزرگ ممکن است استفاده شود.
· کمتر از CT برای تصویربرداری از استخوان رضایت بخش‌تر است.
اولتراسوند
· بویژه برای بررسی کیست ها و ضایعاتی که فضایی را اشغال می‌نمایند، مفید است.
· برای مشاهده TMJ و غدد بزاقی بزرگ می‌تواند استفاده شود.
تکنیکهای پیشرفته با استفاده از مواد رادیواپک
آرتروگرافی
· تزریق ماده حاجب به بخش فوقانی و تحتانی مفصل گیجگاهی فکی می باشد .
· ممکن است با سینرادیوگرافی برای مشاهده حرکات مفصلی ترکیب شود.
سیالوگرافی
· تزریق ماده حاجب به مجرای غده بزاقی بزرگ
· ممکن است به همراه رادیوگرافی معمولی و CT استفاده شود .
در این روش موارد زیر را می توان مشاهده کرد :
– ساختمان غده ای مثل گشادی غده (سیالکتازی)
- ضایعات داخل غده‌ای
- تخریب مجرا مثل سنگ
- انسداد مجرا (تنگی)
- گشادی مجرا
در تاریخچه پزشکی بیمار که قبل از سیالوگرافی تهیه می شود ، باید سابقه آلرژی به ید و مواد حاجب یددار پرسیده شود .
آنژیوگرافی
· در این روش ، ماده رادیواپاک درون جریان خون تزریق می شود .
· برای نشان دادن آنوریسم‌ها و شنتهای آرتریوونوس مفید است.
· مورد قبلی بندرت سبب لوسنسی‌هایی در فک می‌شود.
بررسیهای سینوس / فیستول
ماده حاجب می‌تواند به سینوس و فیستولها برای تعیین مسیر و وسعت آنها تزریق شود.
Patch test
· تست پچ پوست برای بررسی آلرژی به موادی که در دندانپزشکی استفاده می‌شود، کاربرد دارد.
· بطور فزاینده‌ای، بیماران نگران احتمال آلرژی به آمالگام هستند.
· آلرژی حقیقتی به جیوه دندانپزشکی و دیگر اجزاء آمالگام (و دیگر مواد دندانپزشکی) نادرست ولی اتفاق می‌افتد.
· تست پچ و تفسیر نتایج آن باید بوسیله درماتولوژیست انجام شود.
· کیت‌های طراحی شده برای استفاده در مطب دندانپزشکی که نتایج آن توسط دندانپزشک تفسیر می‌شود ( یا دیگر پرسنل آموزش ندیده) قابل اعتماد نیستند.
آنالیز ادراری:
· دفع روزانه نرمال ادرار در فرد بالغ سالم تقریباً Litr 5/1 است
· دفع آب معمولاً بعد از جراحی یا حادثه شدید کاهش یافته و در دیابت بیمزه و مصرف دیورتیک‌ها افزایش می یابد.
· مواد ذیل بطور معمول در ادرار نیستند و حضورشان نمایانگر بیماری است:
· پروتئین ها (پروئینوری)
بعلت:
عفونت مجاری ادراری (سیستیت، پیلیت)
اغلب بیماریهای کلیه
مولتیپل میلوم (پروتئین بنس جونز)
نکته: وجود پروتئین اغلب نشانه آلوده شدن نمونه‌های ادراری است
گلبولها :
· اگر ادرار بطور میکروسکوپی معاینه شود گاهاً سلولها در آن دیده می‌شوند
· با اینحال ادرار نباید حاوی بیش از یک گلبول قرمز و ۱۵ گلبول سفید در هر میلی متر مکعب باشد
Blood (هماچوری)
· ممکن است توسط تروما یا بیماری کلیه یا مجاری کلیه ایجاد شود.
· باید برای تمام بیماران ترومایی بررسی شود .
گلوکز (گلوکز وری)
· در دیابت ممکن است یافت شود (همچنین استون)
چرک (پیوره)
· در هر عفونت مجرای ادراری ممکن است یافت شود.
بیلی روبین
· ممکن است در زردی یافت شود.
